L'ambiente interno dell'esofago differisce nel livello di pH da quello dello stomaco. L'ingresso di contenuto acido dallo stomaco nell'esofago porta ad una reazione infiammatoria e si sviluppa la malattia da reflusso gastroesofageo.

Eziologia

1. Diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore. La ragione di ciò potrebbe essere:

• mangiare cibi grassi;
• bevande contenenti molta caffeina (tè verde, caffè, cola);
• fumare, bere bevande alcoliche;
• gravidanza (influenza ormonale sul tono dello sfintere);
• effetti medicinali (antispastici, calcio-antagonisti).

1. Ascite, obesità, gravidanza, flatulenza sono accompagnate da un aumento della pressione intra-addominale.
2. Un'ernia iatale crea le condizioni per lo sviluppo della malattia da reflusso gastroesofageo: chiusura incompleta del cardias, sporgenza della mucosa gastrica nell'esofago, bassa pressione tra l'esofago e lo stomaco.
3. L'ingestione di aria durante un pasto frettoloso e in movimento aumenta la pressione intragastrica.
4. Ulcera duodenale.
5. Mangiare grandi quantità di cibi grassi e pesanti, cibi fritti, cibi molto conditi e bevande gassate mantiene il cibo nello stomaco più a lungo del previsto e aumenta la pressione al suo interno.
6. Tra i motivi vi sono la compromissione dell'innervazione dell'esofago, la diminuzione della produzione di saliva e la gastroparesi.

Nelle donne in gravidanza, i segni della malattia aumentano con l’aumentare dell’età gestazionale e delle dimensioni addominali. Dopo il parto, la maggior parte dei sintomi scompare.

Sintomi della malattia

La malattia da reflusso gastroesofageo si sviluppa gradualmente. Il primo segno è il bruciore di stomaco. Inizialmente appare dopo aver mangiato durante il giorno. La progressione della malattia si manifesta con un aumento del bruciore di stomaco, che inizia a disturbare tra i pasti, quando si cambia posizione del corpo, ci si piega e di notte.

L'eruttazione si verifica dopo aver mangiato e può essere accompagnata da rigurgito di cibo. In bocca c'è un sapore acido o amaro. La nausea o il vomito occasionalmente ti danno fastidio. La disfagia si sviluppa a causa della ridotta motilità o dello sviluppo di stenosi esofagee. Il reflusso gastroesofageo è accompagnato da dolore toracico che si manifesta o si intensifica dopo aver mangiato, aumento della salivazione, pesantezza all'addome dopo aver mangiato e singhiozzo.

Possono svilupparsi manifestazioni extraesofagee di GERD. Questi includono i seguenti sintomi:

• polmonare – tosse con GERD, mancanza di respiro quando si è sdraiati;
• laringite, otite, rinite;
• manifestazioni dentali – carie, malattia parodontale;
• l'anemia si manifesta con ulcerazioni ed erosioni sulla mucosa esofagea;
• manifestazioni cardiache – dolore nella zona del cuore, aritmia.

Classificazione della GERD

La malattia è classificata in base alla presenza di sintomi di complicanze del GERD:

1. La forma non erosiva è il reflusso del contenuto dello stomaco senza infiammazione dell'esofago.
2. Ulceroso-erosivo – deterioramento della condizione, comparsa di ulcerazioni e stenosi.
3. L'esofago di Barrett è una malattia precancerosa.

Secondo la gravità dell'acidità del contenuto gastrico:

• aumento dell'acidità se il pH è inferiore a 4,0;
• leggermente acido a pH 4,0-6,0;
• alcalino a pH superiore a 7,0.

Diagnostica

Una volta che compaiono i sintomi del reflusso gastroesofageo, dovresti chiedere aiuto al tuo medico o gastroenterologo. Verranno sottoposti a test diagnostici per confermare o smentire la diagnosi di GERD. La diagnosi inizia con la raccolta dell'anamnesi. Vengono chiariti i reclami del paziente, il momento della loro comparsa e ciò a cui il paziente stesso associa il reflusso gastroesofageo. Viene inoltre determinato se il paziente ha utilizzato in modo indipendente eventuali farmaci per il trattamento della GERD.

Successivamente, il medico curante prescrive esami del sangue di laboratorio. L'analisi generale riflette la presenza di infiammazione e anemia, che indicheranno una sospetta perdita di sangue cronica. Anche a questo scopo viene prescritto un esame delle feci per il sangue occulto. La fibrogastroscopia è il metodo principale per diagnosticare la malattia da reflusso gastroesofageo. Il metodo di ricerca prevede l'inserimento di un tubo flessibile con una videocamera nell'esofago. Ciò consente di esaminare l'intero rivestimento interno, identificare aree sospette, presenza di reflusso e apertura dell'apertura cardiaca dello stomaco. Questo studio consente di prelevare una sezione di tessuto per l'esame istologico per identificare il grado del processo infiammatorio e la presenza di cellule atipiche.

La malattia da reflusso gastroesofageo viene diagnosticata mediante fluoroscopia con contrasto. Le immagini mostrano chiaramente difetti nel riempimento dell'esofago, aree di restringimento, diverticoli e protuberanze. Il monitoraggio del pH intraesofageo viene effettuato durante tutta la giornata. La diagnostica viene eseguita per determinare quanto spesso e per quanto tempo persiste il reflusso gastroesofageo, nonché per registrare le fluttuazioni giornaliere del pH. I valori inferiori a 4.0 sono particolarmente importanti. Questo metodo è il principale per confermare la malattia da reflusso gastroesofageo.

La cromoendoscopia dell'esofago viene utilizzata come diagnosi di malattie croniche a lungo termine. Questa è un'endoscopia che utilizza un colorante speciale che colora le aree patologiche. Esiste la possibilità di una biopsia mirata. La malattia da reflusso gastroesofageo è spesso accompagnata da un'infezione da Helicobacter pylori. Può essere rilevato durante una biopsia o durante un test speciale. Si basa sul rilevamento di un prodotto di scarto microbico nell'aria espirata. Se il test risulta positivo, il regime terapeutico per la malattia da reflusso gastroesofageo viene integrato con la terapia di eradicazione.

È possibile condurre un'ecografia, che mostrerà la presenza di patologie concomitanti del tratto gastrointestinale, malattie del fegato e della cistifellea. Un ECG può identificare la disfunzione cardiaca e differenziarla dai sintomi della GERD atipica. Un'ulteriore diagnostica del tono dello sfintere e dell'attività motoria dell'esofago è chiamata esofagomanometria.

Trattamento

La malattia è molto difficile da curare completamente, ma se si seguono le raccomandazioni, il reflusso gastroesofageo si verificherà con riacutizzazioni minime. Il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo dovrebbe essere completo, combinando farmaci, aderenza a una determinata dieta e stile di vita.

Dieta

Il tuo medico ti dirà cosa puoi mangiare se hai la GERD. I pasti dovrebbero essere suddivisi 4-5 volte al giorno in piccole porzioni. Evitare di mangiare cibi troppo caldi e freddi. Dopo aver mangiato non bisogna sdraiarsi, piegarsi, alzare le braccia o fare qualsiasi esercizio fisico, poiché queste azioni provocano il reflusso gastroesofageo.

Evitare cibi dalla dieta che stimolano una maggiore formazione di succo gastrico e gas. Si tratta di cibi fritti, cibi grassi, pane integrale, pasticcini ricchi, grandi quantità di dolci, legumi, cioccolato, verdure con fibre grossolane e frutta acida. L'alcol è severamente vietato. La base della dieta è il porridge, oli vegetali, carne magra, verdure bollite e in umido. Se non c'è intolleranza, sono inclusi i latticini.

Si consiglia di eliminare la voglia di fumare e correggere l'eccesso di peso. Le raccomandazioni sullo stile di vita includono alzare la testata del letto di 10-15 cm, evitare di indossare cinture strette e indumenti costrittivi.

Trattamento farmacologico

Per il trattamento farmacologico della GERD vengono utilizzati i seguenti gruppi di farmaci:

1. Gli inibitori della pompa protonica, o farmaci antisecretori, hanno lo scopo di ridurre l'acidità del succo gastrico e quindi di ridurre il suo effetto irritante sull'esofago. Il dosaggio e la durata dell'uso vengono selezionati individualmente, a seconda del grado di GERD diagnosticato. Nei gradi A e B, il trattamento con inibitori del reflusso gastroesofageo viene effettuato per 4 settimane, nei gradi C e D - 8 settimane. Vengono utilizzati i farmaci Omeprazolo e Lansoprazolo.
2. I procinetici sono sostanze che migliorano il passaggio del cibo attraverso lo stomaco e l'intestino e riducono la probabilità della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). I farmaci di questo gruppo includono Metoclopramide e Domperidone.
3. Gli antiacidi eliminano i sintomi e trattano l'elevata acidità del succo gastrico. Questi sono Almagel, Maalox, Phosphalugel.

L’adesione a lungo termine a tutte le raccomandazioni aiuterà a determinare se la GERD può essere trattata con metodi conservativi. Con frequenti esacerbazioni di GERD, scarso effetto derivante dall'uso di farmaci e insorgenza di complicanze, si ricorre al trattamento chirurgico del GERD.

Trattamento chirurgico

La chirurgia aiuterà se si sviluppano complicazioni:

• restrizioni;
• Esofago di Barrett;
• grado di reflusso 3-4;
• la presenza di ulcere della mucosa.

Vengono utilizzati vari metodi di intervento chirurgico: resezione endoscopica, coagulazione del plasma di argon, coagulazione multipolare. Questi metodi, senza danneggiare la parete addominale anteriore, vengono eseguiti utilizzando un endoscopio. L'essenza di tutti i metodi non è come curare la GERD, ma come ripristinare la barriera naturale tra l'esofago e lo stomaco. Ad esempio, durante l'ablazione con radiofrequenza dell'esofago, lo strato muscolare del cardias viene danneggiato in modo specifico per la successiva formazione di cicatrici e il restringimento dell'apertura, che ridurrà il reflusso.

È possibile eseguire anche la chirurgia laparoscopica - fundoplicatio di Nissen con gastropessi. Questo è un modo per eliminare il reflusso ripristinando l'angolo acuto tra esofago e stomaco. Per fare ciò, lo stomaco viene suturato al diaframma attorno all'apertura esofagea. Utilizzare i metodi della medicina tradizionale con grande cautela e dopo aver consultato il medico!

L'automedicazione in questo caso non porterà sollievo. Solo un medico può dirti come trattare in modo corretto ed efficace. La mancata richiesta tempestiva di assistenza medica può portare allo sviluppo di complicazioni molto più difficili da trattare rispetto alla malattia di base. La prevenzione prevede il rispetto di standard di vita sani, una corretta alimentazione rispettando gli intervalli di tempo tra i pasti e il divieto di fare spuntini durante la corsa. Con l'età, il fabbisogno calorico diminuisce, quindi è necessario ridurre gradualmente la quantità di calorie nel cibo in modo da non dover combattere l'eccesso di peso in seguito.

Il ventesimo secolo è il secolo delle ulcere gastriche e il 21° secolo è quello della malattia da reflusso gastroesofageo, o GERD. Questo termine medico ha una serie di segni sintomatici, il principale dei quali è il bruciore di stomaco.

Il concetto di malattia da reflusso gastroesofageo, i cui sintomi, le cui cause e il cui trattamento sono associati a una malattia che si sviluppa a seguito della formazione di reflusso di qualsiasi contenuto dello stomaco nell'esofago, è entrato in gastroenterologia poco più di dieci anni fa, e oggi rappresenta il problema clinico più urgente del canale esofagogastrico.

Se hai mangiato una fetta di pizza profumata e poi hai avvertito una sgradevole sensazione di bruciore alla bocca dello stomaco, bruciore di stomaco e disagio nel canale esofageo, è probabile che questi siano sintomi di GERD (malattia da reflusso gastroesofageo). Per capire cosa causa il bruciore di stomaco e altri sintomi dolorosi, è necessario tracciare il percorso di questa pizza.

Non appena una persona morde e mastica una fetta di pizza, questa entra immediatamente nell'esofago. È da questo organo dell'apparato digerente che inizia il transito del cibo che abbiamo consumato. Nel punto in cui l'esofago scorre nello stomaco, c'è una valvola speciale: lo sfintere inferiore, che funge da sorta di porta restrittiva tra l'esofago e lo stomaco, che si apre per il passaggio del cibo e si chiude dopo che il cibo entra nello stomaco.

Quando il cibo è nello stomaco, i suoi muscoli iniziano a lavorare intensamente: si contraggono, si rilassano e si mescolano. Allo stesso tempo, la pressione all'interno dello stomaco aumenta e, se lo sfintere non è ben chiuso, parte del cibo viene automaticamente inviata al piano superiore. Di norma, questo accade a coloro che amano mangiare pesantemente, tuttavia, lo stomaco non è di gomma e non è in grado di accogliere una grande quantità di cibo consumato. Ecco perché sta cercando di recuperare il cibo in più.

Una sensazione di bruciore nell'esofago si verifica perché lo stomaco contiene acido cloridrico, necessario per digerire il contenuto dello stomaco. È questo, cioè l'acido cloridrico, che brucia la mucosa dell'esofago e la ferisce. In casi isolati, il bruciore di stomaco dopo un pasto eccessivo non è così pericoloso, tuttavia, se tali episodi di eiezione del contenuto dello stomaco si ripetono spesso, ciò può portare a gravi conseguenze, ad esempio lo sviluppo di segni di GERD - malattia da reflusso gastroesofageo.

Epidemiologia ed eziologia del GERD

La malattia da reflusso gastroesofageo è una forma cronica recidivante di malattia dell'apparato digerente, causata dallo sviluppo di disturbi nelle funzioni motorie e di evacuazione della zona gastroesofagea, caratterizzata da reflusso spontaneo o regolare del contenuto duodenale o gastrico nell'esofago, con conseguente rottura distale dell'esofago e comparsa di segni clinici caratteristici:

• bruciore di stomaco;
• disfagia;
• dolore retrosternale o toracico.

Secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie, Decima Revisione (ICD 10), la GERD è definita come reflusso gastroesofageo con esofagite - K21, o reflusso gastroesofageo senza esofagite - K22.
La reale prevalenza della condizione clinica è poco conosciuta ad oggi. In misura maggiore, questo fatto è associato alla grande variabilità delle varie manifestazioni di GERD - dalle occasionali sensazioni di bruciore nell'esofago ai chiari segni di complicata esofagite da reflusso.

Di norma, la malattia da reflusso gastroesofageo, i cui sintomi e segni vengono rilevati in quasi il 50% della popolazione adulta durante un esame gastroenterologico visivo, vengono confermati solo nel 10% dei casi quando una persona viene sottoposta a un esame endoscopico più qualitativo e informativo.

L’eziologia della GERD è una malattia multifattoriale che presenta una serie di fattori causa-effetto predisponenti all’insorgenza della malattia:

• stress frequente e shock nervoso;
• postura orizzontale forzata, ad esempio, a causa di una malattia;
• obesità;
• fumo, che contribuisce ai cambiamenti strutturali nella superficie mucosa dell'esofago;
• gravidanza;
• insufficienza congenita dello sfintere esofageo inferiore;
• diminuzione della resistenza (resistenza) della mucosa esofagea agli stimoli esterni;
• esposizione prolungata a farmaci, ecc.

Malattia gastroesofagea: sintomi della malattia

I segni clinici del GERD sono piuttosto vari. I principali sintomi della malattia sono associati a una compromissione della funzione motoria del tratto gastrointestinale superiore, cioè all'esofago e ad una maggiore sensibilità dello stomaco agli agenti irritanti esterni. Ci sono sintomi esofagei ed extraesofagei di GERD.

Pertanto, i principali sintomi esofagei della malattia da reflusso gastroesofageo:

• Bruciore di stomaco o sensazione di bruciore nel canale esofageo, che si verifica nel 90% dei pazienti. Il rafforzamento del segno sintomatico è facilitato da sforzi fisici eccessivi (piegarsi, girarsi), da bevande gassate e/o alcoliche e da errori dietetici.
• L'eruttazione acida è un altro segno sintomatico principale di GERD, che si verifica nella metà dei pazienti e peggiora dopo un errore dietetico, come bere bevande gassate, alcol, cibi grassi e/o piccanti.
• Il rigurgito, o rigurgito frequente, è il risultato di stress fisico o di una postura scelta in modo errato.
• La disfagia, o difficoltà a deglutire, si verifica man mano che la malattia progredisce. La disfagia moderata o persistente è il risultato di un fattore complicante, rispettivamente la discinesia ipermotoria dell'esofago o la formazione della sua stenosi.
• Con una pronunciata reazione infiammatoria della superficie mucosa, si nota l'odinofagia, cioè un riflesso del dolore che si verifica quando il cibo passa attraverso il tubo esofageo. Questo sintomo richiede una diagnosi differenziale qualitativa con il cancro esofageo.

Oltre a questi segni esofagei sintomatici, la malattia da reflusso gastroesofageo risponde con dolore nella regione epigastrica, localizzato nella proiezione del processo xifoideo, e aggravato dopo i pasti, l'attività fisica, ecc.

I reclami dei pazienti relativi al dolore toracico spesso assomigliano ai segni dell'angina pectoris. L'attività fisica di una persona può provocare una condizione dolorosa.

I segni sintomatici extraesofagei di GERD includono:

• Un disturbo qualitativo della voce caratterizzato da raucedine, suono nasale o raucedine.
• Tosse secca cronica ruvida.
• Sensazione di corpo estraneo in gola.
• Violazione della frequenza e della profondità della respirazione.
• Congestione e secrezione nasale.
• Complicanza broncopolmonare.
• Mal di testa e così via.

Tale gravità delle manifestazioni cliniche, di regola, provoca disagio a una persona durante la notte quando dorme.

Prima di trattare la malattia da reflusso gastroesofageo, è necessario condurre una diagnosi che determinerà la gravità della malattia e valuterà la classificazione endoscopica del GERD.

Diagnosi di esofagite da reflusso

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è determinata non solo dai segni sintomatici visivi e dai disturbi lamentati dai pazienti nell'apparato digerente, ma anche da vari test di laboratorio e strumentali:

1. Il test terapeutico prevede la somministrazione di inibitori della pompa protonica, che viene eseguita nell'arco di 5-10 giorni. Ad esempio, il dosaggio standard di un farmaco Omeprazolo®– un farmaco che aiuta a sopprimere la secrezione del succo gastrico, è di 20 mg 2 volte al giorno. L'efficacia del farmaco prescritto per la malattia da reflusso è determinata dalla scomparsa dei principali segni sintomatici: bruciore di stomaco, dolore al torace e/o alla regione epigastrica.
2. Un metodo più efficace e affidabile per diagnosticare il reflusso gastroesofageo è considerato la pHmetria 24 ore su 24 del canale esofageo, che consente una valutazione qualitativa della gravità del reflusso, della sua durata e frequenza.
3. Esecuzione di un esame radiografico.

Tuttavia, la principale conferma della diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini o negli adulti è il metodo di scansione endoscopica.

Esiste una classificazione speciale dell'esofagite da reflusso, introdotta a Los Angeles (USA) nel 1994.

La malattia da reflusso gastroesofageo, secondo i risultati dell'esame endoscopico, può avere quattro gradi di classificazione di formazione:

• Il primo grado è determinato senza cambiamenti patologici nella composizione strutturale delle cellule della mucosa dell'esofago.
• Il secondo grado è l'esofagite con trasformazioni diffuse delle pareti mucose dell'esofago.
• Il terzo grado è definito come esofagite erosiva.
• Il quarto grado della malattia forma l'esofagite erosivo-ulcerativa.

Secondo queste caratteristiche di classificazione, l'esofagite da reflusso può essere stenosi peptica dell'esofago, sanguinamento, esofago di Barrett o adenocarcinoma. Tutte queste condizioni cliniche sono considerate fattori complicanti.

Opzioni di trattamento per GERD

L'attuazione di misure terapeutiche comporta un approccio terapeutico o chirurgico completo. Tutto dipende dalla gravità della malattia, dalla presenza o dall'assenza di concomitante esofagite da reflusso. In tutti i casi di manifestazione della malattia da reflusso gastroesofageo, si consiglia di iniziare il trattamento con l'adesione a un regime dietetico e una corretta alimentazione, che comprende il consumo di piccole porzioni frazionarie 5-6 volte al giorno.

Sono esclusi dalla dieta tutti gli alimenti che possono ridurre il tono muscolare dello sfintere esofageo e quindi intensificare la malattia da reflusso gastroesofageo. La dieta prevede l'esclusione di cibi grassi e piccanti, succo di pomodoro, cioccolato, caffè, cacao, agrumi, spezie varie e così via. Se il reflusso è grave, si consiglia di mangiare stando in piedi e dopo aver mangiato si dovrebbe camminare per mezz'ora.

Tra gli altri metodi di trattamento non farmacologico, i gastroenterologi raccomandano:

• Durante il sonno dovresti tenere la testa sollevata.
• È severamente vietato bere alcolici e fumare.
• Il paziente ha bisogno di movimenti intestinali regolari.

Inoltre, una persona dovrebbe evitare la flessione profonda del corpo, lo sforzo eccessivo dei muscoli addominali, il sollevamento pesi e l'uso di cinture di serraggio.

Trattamento farmacologico del GERD

Il trattamento nelle fasi iniziali della malattia comprende l'uso di antiacidi farmaceutici o bloccanti dei recettori H2 dell'istamina, ad es. Ranitidina®, Kvamatel®, Famotidina®, che vengono prescritti durante le prime 4-6 settimane. La presenza di infezione da Helicobacter pylori richiede una terapia antibatterica di 7 giorni. Di solito prescritto Amoxicillina® E Furazolidone®. Tra le forme liquide di preparati farmaceutici del gruppo antiacidi ci sono: Gaviscon®, Almagel® O Phosphalugel®.

Bloccanti dei recettori della dopamina, ad es. Motilium® E Perilium®, sono prescritti per il reflusso grave. Tali combinazioni farmacologiche appartengono al gruppo dei procinetici, che non solo aumentano il tono muscolare dello sfintere inferiore, ma migliorano anche la peristalsi dell'antro dello stomaco e svolgono un ruolo importante nella prevenzione del reflusso duodenogastrico.

L'uso di questi farmaci nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo blocca il disagio e i sintomi specifici della malattia: eruttazione acida, bruciore, bruciore di stomaco, fastidio doloroso dietro lo sterno o nell'area del processo xifoideo. Dopo il trattamento terapeutico si consiglia di sottoporsi a ripetute endoscopie. Se la terapia farmacologica risulta inefficace si prende in considerazione l’intervento chirurgico.

Aiuto dalla medicina tradizionale

Insieme alla dieta e alla terapia farmacologica, il medico curante può prescrivere il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo con rimedi popolari attraverso l'uso di fitoterapia con piante medicinali che hanno un effetto avvolgente, antispasmodico, iposensibilizzante e calmante.

Pertanto, hanno un effetto avvolgente:

• radice di altea;
• foglie di farfara;
• semi di lino.

Quanto segue avrà un effetto antispasmodico e calmante:

• foglie di menta piperita;
• radice di valeriana medicinale.

Per reazioni allergiche gravi, vengono utilizzate piante medicinali che hanno un effetto iposensibilizzante, ad esempio camomilla, spago o fragoline di bosco. Nello svolgimento dell'attività fitoterapeutica si consigliano solitamente tre collezioni di piante officinali:

Caratteristiche della nutrizione nella malattia da reflusso gastroesofageo

Le persone che soffrono di GERD hanno bisogno di organizzare adeguatamente una dieta nutriente e varia. Un menu completo per la malattia da reflusso gastroesofageo fa parte del processo di trattamento che influisce su una pronta guarigione.

Il principio di base è una dieta selettiva, pasti frazionati e un regime di assunzione alimentare adeguatamente strutturato. La cottura dovrebbe basarsi su un'attenta macinazione e trattamento termico dei prodotti alimentari.

La scelta di qualsiasi dieta si basa su un approccio individuale, tenendo conto delle caratteristiche fisiologiche di una persona, della sua età e sesso. Tenendo conto di queste caratteristiche, uno specialista consulente o un nutrizionista selezionerà una composizione razionale dei prodotti.

È più corretto seguire le raccomandazioni dietetiche compilate dal nutrizionista sovietico M.I. Pevzner, che ha sviluppato più di 20 tipi di diete diverse, coprendo tutte le malattie dell'apparato digerente.

Nonostante le apparenti limitazioni, l’elenco dei prodotti consentiti per la malattia da reflusso gastroesofageo è piuttosto impressionante.

Prevenzione del GERD

Il trattamento e le misure preventive includono le seguenti semplici raccomandazioni:

• Evitare di fumare e bere bevande gassate e alcoliche.
• Astinenza dall'assunzione di farmaci che interrompono il funzionamento funzionale dell'esofago e influenzano la sua mucosa. Innanzitutto si tratta di gruppi antinfiammatori non steroidei, che possono essere prescritti solo da un medico.
• Rispetto delle raccomandazioni dietetiche e delle regole nutrizionali, escluso il consumo di cibi caldi e troppo piccanti, il consumo di cibo durante la notte, ecc.

Cause e sintomi

Il reflusso gastroesofageo (GER) è il processo di reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago. L'esofago e lo stomaco sono separati l'uno dall'altro dallo sfintere esofageo inferiore (LES). La deglutizione rilassa lo sfintere, facendo sì che il cibo passi attraverso l'esofago ed entri nello stomaco. Il processo stesso del GER può essere del tutto naturale, ad esempio il rigurgito nei bambini di età inferiore a un anno. A causa della lunghezza insufficiente e dell’immaturità del LES, il contenuto dello stomaco entra nell’esofago e da lì nella faringe e nella cavità orale.

Negli adulti, il GER, che si manifesta dopo aver mangiato, ha bassa frequenza e durata, quasi si interrompe durante il sonno e non provoca disagio, è considerato naturale. Infatti, l’esofago è dotato di meccanismi di protezione contro il piccolo e raro reflusso del contenuto dello stomaco. Il LES impedisce al contenuto dello stomaco di entrare troppo spesso nell'esofago e, quando ciò accade, i meccanismi di autopulizia della mucosa esofagea ne impediscono il danneggiamento.

Tutto cambia quando, per qualche motivo, la funzione motoria del LES viene compromessa. La barriera che protegge l'esofago dal reflusso è indebolita. L'acido cloridrico e l'enzima dallo stomaco spesso e in grandi quantità penetrano nell'esofago, la sua acidità aumenta e lo strato esterno della mucosa non può più far fronte alla protezione. Il danno al rivestimento dell’esofago provoca bruciore di stomaco e il reflusso anomalo (troppo frequente e troppo lungo) è chiamato malattia da reflusso gastroesofageo (GERD).

Le cause della comparsa della malattia da reflusso gastroesofageo possono essere molteplici: stress, cattiva alimentazione, fumo, obesità, gravidanza e persino l'uso di alcuni farmaci. Lo sviluppo della malattia porta al danneggiamento della mucosa dell'esofago e successivamente alla comparsa di esofagite erosivo-ulcerativa (infiammazione dell'esofago). L'esito più pericoloso dello sviluppo della GERD è la sostituzione dell'epitelio familiare alla mucosa esofagea con un altro, più adatto a resistere agli effetti del succo gastrico. Questa complicazione è chiamata esofago di Barrett. Questa è una condizione precancerosa che spesso si sviluppa in cancro esofageo.

I sintomi della GERD possono essere suddivisi in esofagei ed extraesofagei. La tabella mostra le manifestazioni cliniche più comuni della malattia.

Trattamento

Prima di passare al trattamento farmacologico, il paziente dovrebbe cambiare il suo stile di vita. Prima di tutto, è necessario normalizzare il peso corporeo. È necessario smettere di usare la nicotina, poiché aumenta la secrezione di acido cloridrico. Dovresti anche evitare di mangiare troppo e di mangiare due ore prima di andare a dormire. La dieta dei pazienti con GERD è strettamente individuale. Le raccomandazioni generali includono la limitazione massima del consumo di pomodori, succhi di frutta acidi, cibi grassi, cioccolato, caffè, alcol, bevande gassate e cibi troppo freddi o caldi.

I pazienti dovrebbero evitare situazioni in cui aumenta la pressione intra-addominale: indossare cinture strette, corsetti, bende, sollevare pesi superiori a 8-10 kg su entrambe le braccia, esercizi che caricano i muscoli addominali, nonché lavori associati alla flessione del busto in avanti . Se il bruciore di stomaco si verifica stando sdraiati, ha senso alzare la testata del letto.

Alcuni farmaci possono anche peggiorare i sintomi. I nitrati e i farmaci nitrato-simili, la nifedipina, la teofillina, il progesterone e alcuni antidepressivi riducono il tono del LES. I farmaci antinfiammatori non steroidei, la doxiciclina, la chinidina possono aumentare il processo infiammatorio nell'esofago.

La tabella mostra i farmaci utilizzati nel trattamento della GERD. Le informazioni sono solo a scopo informativo. Non automedicare!

Una fonte di informazioni
www.gastro-j.ru

Reflusso gastroesofageo (K21), Reflusso gastroesofageo senza esofagite (K21.9), Reflusso gastroesofageo con esofagite (K21.0)

Gastroenterologia

informazioni generali

Breve descrizione

Scopo della pubblicazione
Far conoscere ai medici praticanti i dati più recenti sui metodi di diagnosi adeguata, sulle tattiche di trattamento e sulle caratteristiche della farmacoterapia razionale per la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), sulla base dei principi della medicina basata sull'evidenza.

Disposizioni fondamentali
In termini di prevalenza, la GERD è al primo posto tra le malattie gastroenterologiche. Il sintomo principale del GERD, il bruciore di stomaco, viene rilevato nel 20-40% della popolazione dei paesi sviluppati. In Russia, la prevalenza della GERD è del 18-46%. La diagnosi di GERD nelle fasi iniziali si basa sulla consultazione iniziale e sull'analisi del quadro clinico della malattia. L'esofagogastroduodenoscopia (EGD) consente di determinare la presenza di esofagite da reflusso, valutare il grado della sua gravità e identificare la metaplasia delle cellule colonnari dell'epitelio esofageo. In caso di decorso refrattario della malattia (mancanza di remissione clinica ed endoscopica convincente entro 4-8 settimane di terapia con un inibitore della pompa protonica - PPI - a dose standard), nonché in presenza di complicanze della malattia (stenosi, Esofago di Barrett), è necessario condurre un esame in un ospedale specializzato o in cliniche gastroenterologiche, anche negli ambulatori di queste istituzioni. Se necessario, i pazienti devono essere sottoposti a endoscopia con biopsia della parete esofagea e esame istologico dei campioni bioptici per escludere l'esofago di Barrett, l'adenocarcinoma e l'esofagite eosinofila; pH-metria giornaliera intraesofagea o pH-impedansometria; manometria esofagea ad alta risoluzione; Esame radiografico dell'esofago e dello stomaco.

Il trattamento dei pazienti con GERD deve essere individualizzato in base alle manifestazioni cliniche della malattia e alla gravità dei sintomi. L'obiettivo del trattamento è eliminare i sintomi, per l'esofagite erosiva - guarire le erosioni e prevenire complicanze, per l'esofago di Barrett - per prevenire la progressione e lo sviluppo della displasia e dell'adenocarcinoma dell'esofago.

Oggi gli IPP sono considerati i farmaci più efficaci e sicuri per il trattamento della GERD. Gli IPP vengono utilizzati per la terapia primaria a lungo termine (almeno 4-8 settimane) e di mantenimento (6-12 mesi). Un metodo terapeutico patogeneticamente comprovato per ridurre la “tasca acida” e neutralizzare l’acido nell’area della giunzione esofagogastrica nei pazienti con GERD è l’assunzione di alginati, che formano una barriera meccanica che impedisce il reflusso del contenuto dello stomaco nell’esofago. Gli antiacidi sono utilizzati sia come monoterapia per il raro bruciore di stomaco, che non è accompagnato dallo sviluppo di esofagite, sia in regimi di trattamento complessi per la GERD per eliminare rapidamente i sintomi. Gli adsorbenti sono utilizzati sia come monoterapia per la malattia da reflusso non erosiva sia come parte di una terapia complessa per la GERD, in particolare per il reflusso misto (acido + bile). I farmaci procinetici aiutano a ripristinare il normale stato fisiologico dell'esofago influenzando i meccanismi patogenetici della GERD, riducendo il numero di rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore e migliorando la clearance esofagea grazie alla stimolazione della funzione motoria delle parti sottostanti del tratto digestivo. I procinetici possono essere utilizzati come parte di una terapia complessa per la GERD insieme agli IPP.

Il trattamento chirurgico antireflusso è indicato per il decorso complicato della malattia (sanguinamenti ripetuti, stenosi peptica dell'esofago, sviluppo dell'esofago di Barrett con displasia epiteliale di alto grado, polmonite da aspirazione frequente). Il trattamento chirurgico della GERD è più efficace nei pazienti con le sue manifestazioni tipiche e quando il trattamento con PPI è efficace.

Conclusione
Il rispetto delle raccomandazioni cliniche può aiutare a migliorare la qualità dell'assistenza medica per i pazienti con GERD e la prevenzione delle complicanze, in particolare se vengono rispettati i periodi di trattamento necessari e viene effettuato un monitoraggio ambulatoriale attivo dei relativi gruppi di pazienti.

Parole chiave: malattia da reflusso gastroesofageo, reflusso gastroesofageo, esofagite da reflusso, malattia da reflusso non erosiva, tasca acida, inibitore della pompa protonica, alginato, angtacid, farmaco procinetico.

introduzione

Nel corso dei 3 anni trascorsi dalla pubblicazione delle linee guida cliniche per la diagnosi e il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), sono stati ottenuti nuovi dati sui metodi efficaci per diagnosticare e trattare i pazienti affetti da questa malattia, e pertanto è diventato necessario pubblicare questa versione di le linee guida.

Il problema del GERD è ancora molto attuale. In termini di prevalenza, la GERD è al primo posto tra le malattie gastroenterologiche. Il bruciore di stomaco, il sintomo principale del GERD, si osserva nel 20-40% della popolazione dei paesi sviluppati. In Russia, la prevalenza della GERD è del 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. La rilevanza del GERD è anche dovuta al fatto che porta ad una significativa diminuzione della qualità di vita del paziente, soprattutto con sintomi notturni, comparsa di sintomi extraesofagei (dolore toracico, tosse persistente) e rischio di complicanze come sanguinamento da ulcere ed erosioni, lo sviluppo di stenosi peptiche e, ciò che causa la maggiore preoccupazione è l'adenocarcinoma esofageo (AEC) sullo sfondo dell'esofago di Barrett. Alcune difficoltà sorgono quando si trattano pazienti con GERD. Se il tempo di guarigione per le ulcere duodenali (DU) è in media di 3-4 settimane, per le ulcere gastriche - 4-6 settimane, il tempo di guarigione per le erosioni esofagee in molti pazienti può raggiungere 8-12 settimane. Allo stesso tempo, alcuni pazienti sono refrattari ai farmaci antisecretori e hanno una bassa aderenza al trattamento. Dopo l'interruzione del trattamento, si verifica rapidamente una ricaduta della malattia, che è il principale fattore di rischio per lo sviluppo dell'esofago di Barrett, una patologia precancerosa dell'esofago.

Bersaglio Queste raccomandazioni sono una presentazione dei più recenti dati affidabili sui metodi di diagnosi adeguata, sulle tattiche di trattamento e sulle caratteristiche della farmacoterapia razionale per la GERD, basata sui principi della medicina basata sull'evidenza.

Definizione

GERD- una malattia cronica recidivante causata da una violazione della funzione di evacuazione motoria degli organi della zona gastroesofagea e caratterizzata da reflusso regolarmente ripetuto del contenuto dello stomaco nell'esofago e talvolta nel duodeno, che porta alla comparsa di sintomi clinici che peggiorano la situazione qualità della vita dei pazienti, danno alla mucosa (SM) dell'esofago distale con sviluppo di alterazioni distrofiche nell'epitelio squamoso stratificato non cheratinizzante, esofagite catarrale o erosivo-ulcerativa (esofagite da reflusso) e in alcuni pazienti - cellula colonnare metaplasia.

Malattia da reflusso non erosiva(NERD) e l’esofagite erosiva dovrebbero essere considerate come due forme di GERD. La NERD è una sottocategoria di GERD caratterizzata dalla presenza di sintomi causati dal reflusso e dalla riduzione della qualità della vita senza erosioni dell'esofago, rilevati durante l'esame endoscopico di routine, in assenza di terapia antisecretoria al momento. La diagnosi di NERD può essere confermata dai risultati dei test con inibitori della pompa protonica (PPI), dal rilevamento del reflusso patologico mediante pHmetria o da segni endoscopici specifici di esofagite quando si conducono studi con metodi high-tech (ingrandimento ad alta risoluzione, endoscopia dello spettro).

Il NERD dovrebbe essere differenziato dal bruciore di stomaco funzionale, in cui non è presente un reflusso gastroesofageo patologico. Nei pazienti con pirosi funzionale, che formano un piccolo gruppo eterogeneo, i meccanismi di sviluppo dei sintomi sono diversi. I test antidroga che utilizzano farmaci antisecretori non possono essere considerati specifici, ma il loro risultato negativo dimostra un'alta probabilità dell'assenza di GERD.
L'esofago di Barrett è la sostituzione dell'epitelio squamoso con metaplasia colonnare ghiandolare nella mucosa dell'esofago distale, rilevata mediante esame endoscopico e confermata dalla presenza di metaplasia intestinale durante l'esame istologico del campione bioptico, aumentando in alcuni casi il rischio di sviluppare ACP.

Codificazione secondo ICD-10

K21 Reflusso gastroesofageo

K21.0 Reflusso gastroesofageo con esofagite (esofagite da reflusso)

K21.9 Reflusso gastroesofageo senza esofagite

K22.1 Ulcera esofagea

Eziologia e patogenesi

Principali fattori della patogenesi

La GERD è una malattia acido-dipendente in cui l'acido cloridrico del succo gastrico è il principale fattore dannoso nello sviluppo dei sintomi clinici e delle manifestazioni morfologiche della GERD. Il reflusso patologico si verifica a causa dell'insufficienza dello sfintere esofageo inferiore (LES), cioè la GERD è una malattia con una compromissione iniziale della funzione motoria del tratto gastrointestinale superiore.

Un fattore chiave nella patogenesi della GERD è la frequenza patologicamente elevata e/o la durata degli episodi di reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago. L'integrità della mucosa dell'esofago è determinata dall'equilibrio tra fattori aggressivi e la capacità della mucosa di resistere agli effetti dannosi del contenuto dello stomaco refluito durante il reflusso gastroesofageo (GER). La rottura di questo equilibrio in un'ampia percentuale di pazienti è accompagnata da un significativo rallentamento nel recupero del pH nell'esofago distale dopo ogni episodio di reflusso. La clearance dell'esofago è compromessa a causa dell'influenza di diversi fattori: indebolimento della peristalsi dell'esofago toracico, diminuzione della secrezione di saliva e mucina.

La prima barriera che fornisce un effetto citoprotettivo è lo strato di muco che ricopre l'epitelio dell'esofago e contiene mucina. Lo strato mucoso è uno dei componenti chiave della pulizia chimica dell'esofago e del ripristino del pH in esso contenuto a livelli normali, la cui violazione contribuisce al deterioramento della pulizia dell'esofago da acido, leggermente acido o leggermente alcalino contenuto dello stomaco che vi è entrato. La secrezione di mucine nel muco nel GERD diminuisce a seconda della gravità dell'esofagite, che è un ulteriore fattore che predispone allo sviluppo dell'esofagite erosiva nel contesto del GER in corso, quindi, un ulteriore aumento delle proprietà protettive della barriera mucosa, insieme con soppressione acida, è una componente importante del trattamento della GERD (UDL 3, UUR B) .

Con un aumento significativo della secrezione di acido cloridrico nello stomaco, il rischio di GERD aumenta significativamente.

Nella stragrande maggioranza dei pazienti con GERD, gli episodi di reflusso si verificano principalmente durante rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore (LES), quando la barriera antireflusso tra stomaco ed esofago solitamente scompare entro 10-15 s, indipendentemente dall'atto della deglutizione. Il PRNPS, il principale meccanismo di reflusso, nei pazienti con GERD si verifica attraverso le stesse vie dal nucleo dorsale del vago (nucleo dorsale e nucleo ambiguo) che mediano la peristalsi esofagea e il PRNPS in una persona sana. I meccanorecettori situati nella parte superiore dello stomaco rispondono all'aumento della pressione all'interno dell'organo e inviano segnali al rombencefalo lungo le fibre afferenti del nervo vago. Nei centri del rombencefalo che percepiscono questi segnali si formano i programmi motori del PRNPS, che raggiungono il LES lungo vie discendenti. Le vie efferenti passano attraverso il nervo vago, dove l'ossido nitrico è un neurotrasmettitore postgangliare. La contrazione della crura del diaframma è controllata dal centro respiratorio situato nel tronco cerebrale e dal nucleo del nervo frenico. Con un aumento della pressione intra-addominale, se coincide con il PRNPS, aumenta significativamente la probabilità di reflusso acido.

Attualmente, nella comprensione del meccanismo del GER, ci si dovrebbe orientare al paradigma dell’influenza reciproca del PRNPS e delle conseguenze della destrutturazione della zona di giunzione esofagogastrica. La debolezza delle gambe del diaframma porta ad un ritardo nell’inizio dell’azione o ad una significativa degradazione dell’effettivo effetto compressivo della contrazione del diaframma sul LES. L’ernia iatale (HHH), a seconda delle sue dimensioni e struttura, ha un effetto meccanico sul LES: peggiora la funzione antireflusso durante il PRNPS e/o riduce la componente tonica vera e propria dello sfintere. La conseguenza più importante della destrutturazione della zona di giunzione esofagogastrica è il reflusso di volumi relativamente grandi di contenuto gastrico liquido nell'esofago durante il periodo di PRNPS.

In un numero significativo di pazienti, episodi di GER si sviluppano con livelli normali di pressione del LES. Il meccanismo del GER è associato ad un elevato gradiente di pressione tra stomaco ed esofago, dovuto a vari motivi: in alcuni pazienti - ridotta evacuazione del contenuto gastrico, in altri - elevata pressione intra-addominale. In questi casi il GER si sviluppa a causa dell’incapacità dei meccanismi otturatori di contrastare l’elevato gradiente pressorio tra stomaco ed esofago.

Inoltre, dopo aver mangiato, sulla superficie del contenuto dello stomaco, nella zona della giunzione esofagogastrica, si forma uno strato acido (pH medio 1,6) chiamato “tasca acida”, che si forma sia nelle persone sane che nei pazienti con GERD. Si tratta di un'area della cavità dello stomaco e/o dell'area della giunzione esofagogastrica, che si forma dopo aver mangiato, caratterizzata da un'acidità relativamente elevata ed è un serbatoio di contenuto acido gettato nell'esofago durante il GER.

Il rischio di sviluppare GER acido è determinato dalla posizione della “tasca acida” rispetto al diaframma. Spostarlo al di sopra del livello del diaframma porta allo sviluppo del reflusso acido patologico non solo nel periodo postprandiale. Ciò suggerisce che la tasca acida può essere un obiettivo promettente per il trattamento della GERD, soprattutto quando si tratta di ridurre la gravità del bruciore di stomaco postprandiale. (UDD 1, UUR A).

Pertanto, da un punto di vista fisiopatologico, la GERD è una malattia acido-dipendente che si sviluppa sullo sfondo di un disturbo primario della funzione motoria del tratto digestivo superiore. Nella patogenesi del NERD, le caratteristiche della mucosa esofagea svolgono un ruolo speciale.

Epidemiologia

La prevalenza della GERD tra gli adulti arriva fino al 40%. I risultati di ampi studi epidemiologici indicano che il 40% delle persone soffre costantemente (con frequenza variabile) di bruciore di stomaco, che è il sintomo principale della GERD. In Russia, la prevalenza della GERD tra la popolazione adulta è del 18-46% e l'esofagite si riscontra nel 45-80% dei pazienti con GERD. Nella popolazione generale, la prevalenza dell'esofagite è stimata al 5-6%, mentre il 65-90% dei pazienti presenta esofagite lieve e moderata e il 10-35% presenta esofagite grave. L'incidenza dell'esofagite grave nella popolazione generale è di 5 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. La prevalenza dell'esofago di Barrett tra i pazienti con esofagite si avvicina all'8%, variando dal 5 al 30%.

Negli ultimi decenni si è verificato un aumento dell'incidenza dell'ACP, che si sviluppa sullo sfondo della progressione dei cambiamenti displastici nell'epitelio metaplastico di tipo intestinale della mucosa dell'esofago distale. L'ACP e la displasia di alto grado si sviluppano ogni anno nello 0,4-0,6% dei pazienti con esofago di Barrett con metaplasia intestinale. L'ACP si forma annualmente nello 0,5% dei pazienti con displasia epiteliale lieve, nel 6% con grado elevato e in meno dello 0,1% in assenza di displasia.

Quadro clinico

Sintomi, ovviamente

Quadro clinico

Manifestazioni esofagee

La più utilizzata nel mondo è la classificazione di Montreal delle manifestazioni cliniche del GERD, in cui vengono divise in due grandi gruppi: esofageo ed extraesofageo. Le manifestazioni esofagee comprendono sindromi cliniche come il tipico complesso di sintomi di reflusso e dolore toracico non cardiaco, nonché sindromi in cui, oltre ai reclami dei pazienti, si notano segni endoscopici della malattia (esofagite, esofago di Barrett, stenosi, ecc. ).

Un tipico complesso di sintomi del reflusso comprende bruciore di stomaco, eruttazione, rigurgito, odinofagia, che sono dolorosi per i pazienti, peggiorano significativamente la loro qualità di vita e hanno un impatto negativo sulle prestazioni. La qualità della vita dei pazienti affetti da GERD, nei quali i sintomi clinici si manifestano di notte, è particolarmente ridotta in modo significativo.

Il bruciore di stomaco, il sintomo più caratteristico osservato nell'83% dei pazienti, si verifica a causa del contatto prolungato del contenuto dello stomaco con il monossido di carbonio. Questo sintomo è caratterizzato da un aumento della sua gravità con errori nella dieta, assunzione di alcol e bevande gassate, stress fisico, piegamento e posizione orizzontale.

L'eruttazione, uno dei principali sintomi della GERD, si verifica nel 52% dei pazienti con GERD. Di norma, si intensifica dopo aver mangiato e bevuto bevande gassate. Il rigurgito osservato in alcuni pazienti con GERD è esacerbato dallo sforzo fisico e dalla posizione del corpo che promuove il rigurgito.

Disfagia e odinofagia si osservano nel 19% dei pazienti con GERD. La loro insorgenza si basa sulla discinesia ipermotoria dell'esofago e la causa dell'odinofagia può anche essere lesioni erosive e ulcerative dell'esofago. La comparsa di una disfagia più persistente e una contemporanea diminuzione della gravità del bruciore di stomaco possono indicare la formazione di stenosi esofagea, sia benigna che maligna.

Il dolore non cardiaco al torace e lungo l'esofago può dare l'impressione di dolore coronarico - il cosiddetto sintomo di "dolore toracico non cardiaco". Questi dolori sono alleviati dai nitrati, ma a differenza dell’angina pectoris, non sono associati all’attività fisica. Si presentano come risultato della discinesia ipermotoria dell'esofago (esofagospasmo secondario), che può essere causata da un difetto nel sistema di trasmissione inibitorio - l'ossido nitrico. Il punto scatenante per la comparsa dell'esofagospasmo e, di conseguenza, del dolore è il reflusso gastroesofageo patologico.

Manifestazioni extraesofagee

Le manifestazioni extraesofagee della GERD comprendono sindromi broncopolmonari, otorinolaringoiatriche e dentali.

La varietà dei sintomi e delle sindromi è divisa in due gruppi: quelli il cui collegamento con il GERD si basa su prove cliniche abbastanza convincenti (tosse cronica associata a reflusso, laringite cronica, asma bronchiale ed erosione dello smalto dei denti) e quelli il cui collegamento con il GERD è solo assunti (faringiti, sinusiti, fibrosi polmonare, otite media).

Numerosi studi hanno dimostrato un aumento del rischio di sviluppare asma bronchiale, nonché un aumento della gravità del suo decorso nei pazienti con GERD. Nel 30-90% dei pazienti con asma bronchiale si verifica il GER, che causa una predisposizione al suo decorso più grave. Le ragioni per lo sviluppo dell'ostruzione bronchiale nella GERD sono il riflesso vago-vagale e la microaspirazione. In tali casi, quando gli IPP sono inclusi nella terapia complessa, aumenta l'efficacia del trattamento dell'asma bronchiale.

Mal di gola, raucedine o addirittura perdita della voce e tosse secca possono essere una conseguenza del reflusso del contenuto dello stomaco nella laringe (sindrome otorinolaringoiatrica). Questa possibilità deve essere presa in considerazione se il paziente soffre di bruciore di stomaco. In assenza di pirosi, l'unico metodo per verificare la connessione di tali sintomi con il GER è la pH-metria/pH-impedenziometria intraesofagea nelle 24 ore (vedi sotto), che può essere utilizzata per stabilire una correlazione tra l'insorgenza di un sintomo e episodi di reflusso (indice dei sintomi > 50 %).

La sindrome dentale si manifesta con danni dentali dovuti al danneggiamento dello smalto dei denti dovuto al contenuto aggressivo dello stomaco. I pazienti con GERD possono sviluppare carie ed erosioni dentali. In rari casi si sviluppa stomatite aftosa.

Cambiamenti infiammatori nella mucosa dell'esofago (complicanze del GERD)

L'esofagite da reflusso, rilevata mediante esame endoscopico, comprende l'esofagite semplice (catarrale), le erosioni e le ulcere dell'esofago. La gravità dell'esofagite erosiva può essere diversa - dallo stadio A allo stadio D secondo la classificazione di Los Angeles e dagli stadi 1 a 3 secondo la classificazione di Savary-Miller - a seconda della zona della lesione, mentre dal 4° stadio secondo la classificazione di Savary-Miller comprendono complicanze del GERD: stenosi esofagea, ulcere (sanguinamento da ulcere), esofago di Barrett.

Per eliminare la stenosi in futuro, sono necessarie costose procedure chirurgiche ed endoscopiche (spesso ripetute) (bougienage, chirurgia, ecc.). Ciascuno di questi casi dovrebbe essere considerato come una conseguenza di una terapia conservativa inadeguata, che giustifica la necessità di migliorarla per prevenire lo sviluppo di stenosi. Sanguinamenti causati da lesioni erosive e ulcerative dell'esofago possono essere osservati sia in presenza di varici esofagee che in loro assenza.

La complicanza più grave del GERD, l'esofago di Barrett, è lo sviluppo di un epitelio metaplastico colonnare (intestinale) nella mucosa esofagea, che successivamente aumenta il rischio di sviluppare PCA. In caso di esposizione agli acidi cloridrico e biliari nell'esofago, da un lato, aumenta l'attività delle proteine ​​chinasi che avviano l'attività mitogenica delle cellule e, di conseguenza, la loro proliferazione, dall'altro aumenta l'apoptosi nelle aree interessate dell'esofago inibito.

In circa il 95% dei casi, l'ACP viene diagnosticata in pazienti con esofago di Barrett, quindi la diagnosi e il trattamento efficace dell'esofago di Barrett svolgono un ruolo importante nella prevenzione e nella diagnosi precoce del cancro esofageo. Dopo l'uso di IPP in pazienti con esofago di Barrett, si osserva una diminuzione del livello dei marcatori di proliferazione, che è assente in quei pazienti che presentano reflusso acido patologico persistente (pH<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo delle complicanze del GERD, i più importanti sono la frequenza di insorgenza e la durata dei sintomi, in particolare il bruciore di stomaco, la gravità dell'esofagite erosiva, la frequenza delle sue recidive, l'obesità, la presenza di ernia iatale e reflusso notturno.

La disfagia rapidamente progressiva e la perdita di peso possono indicare lo sviluppo dell'ACP, ma questi sintomi si verificano solo nelle fasi successive della malattia, quindi la diagnosi clinica del cancro esofageo è solitamente ritardata. Di conseguenza, la prevenzione e la diagnosi precoce del cancro esofageo richiedono il rilevamento tempestivo e un trattamento adeguato dell'esofago di Barrett.

Diagnostica

DIAGNOSTICA DI FASE

FASE AMBULATORIALE

La diagnosi di GERD nelle fasi iniziali si basa sulla consultazione iniziale e sull'analisi del quadro clinico della malattia. Se necessario, vengono effettuate ulteriori ricerche.

Esame endoscopico

Nei pazienti che lamentano bruciore di stomaco, l'esame endoscopico può mostrare segni di esofagite da reflusso di varia gravità. Questi includono iperemia e lassità dell'esofago (esofagite catarrale), erosioni e ulcere (esofagite erosiva di diversa gravità - dallo stadio 1/A allo stadio 4/D - a seconda della zona della lesione), la presenza di essudato, fibrina o segni di sanguinamento.

Per valutare i cambiamenti nella mucosa esofagea durante l'esofagite da reflusso, sono state proposte molte classificazioni, ma le più utilizzate sono la classificazione creata da M. Savary e G. Miller (1978) e la classificazione sviluppata dall'International Working Group of Experts, che è stata proposto per la prima volta al Congresso Mondiale di Gastroenterologia di Los Angeles nel 1994.

Secondo la classificazione di Savary-Miller si distinguono 4 stadi dell’esofagite da reflusso:

Stadio 1 - iperemia diffusa o focale della mucosa dell'esofago distale, erosioni individuali non confluenti con base giallastra e bordi rossi, erosioni aftose lineari che si diffondono verso l'alto dal cardias o dall'apertura esofagea del diaframma;

Fase 2: le erosioni si fondono, ma non coprono l’intera superficie della CO2;

Stadio 3: i cambiamenti infiammatori ed erosivi si fondono e coprono l'intera circonferenza dell'esofago;

Stadio 4 - simile allo stadio precedente, ma ci sono complicazioni: restringimento del lume dell'esofago, a seguito del quale è difficile o impossibile passare l'endoscopio nelle sezioni sottostanti, ulcere, esofago di Barrett.

La classificazione di Los Angeles prevede una gradazione di quattro gradi di esofagite da reflusso, si basa anche sulla prevalenza del processo, ma le complicanze del GERD (stenosi, ulcere, esofago di Barrett), che possono verificarsi in qualsiasi fase, sono considerate separatamente:

stadio A - una (o più) area di CO danneggiata fino a 5 mm di dimensione, che non cattura CO tra le pieghe (situata nella parte superiore della piega);

stadio B - una (o più) area di CO danneggiata di dimensioni superiori a 5 mm, che non cattura CO tra le pieghe (situata nella parte superiore della piega);

stadio C - una (o più) area di esofago danneggiato, che si estende all'esofago tra due (o più) pieghe, ma copre meno del 75% della circonferenza dell'esofago;

stadio D - una (o più) area di esofago danneggiato, che copre oltre il 75% della circonferenza dell'esofago.

Inoltre si può osservare prolasso della mucosa gastrica nell'esofago, soprattutto con movimenti di vomito, vero accorciamento dell'esofago con posizione della giunzione esofagogastrica significativamente al di sopra del diaframma, reflusso del contenuto dello stomaco o del duodeno nell'esofago. È difficile valutare la funzione di chiusura del cardias durante l'esofagoscopia, poiché il cardias può essere leggermente aperto di riflesso in risposta all'inserimento di un endoscopio e all'insufflazione d'aria.

FASE STAZIONARIA

In caso di decorso refrattario della malattia (assenza di segni convincenti di remissione clinica ed endoscopica entro 4-8 settimane di terapia con PPI a dose standard), nonché in presenza di complicanze della malattia (stenosi, esofago di Barrett), è necessario condurre un esame in un ospedale specializzato o in una clinica di gastroenterologia, includendo gli ambulatori di queste istituzioni. Se necessario, i pazienti devono essere sottoposti a:

Esofagogastroduodenoscopia (EGD) con biopsia esofagea ed esame istologico dei campioni bioptici per escludere l'esofago di Barrett e l'ACP, nonché l'esofagite eosinofila;

pH-metria giornaliera intraesofagea o pH-impedansometria;

Manometria esofagea ad alta risoluzione;

Esame a raggi X dell'esofago e dello stomaco;

Esame ecografico complesso (ultrasuoni) degli organi interni;

Registrazione di un elettrocardiogramma e altri studi speciali (vedi sotto).

Prima di eseguire studi con sonda (EGD, pHmetria), è necessario esaminare il sangue per l'epatite, l'infezione da HIV e la sifilide. Secondo le indicazioni (diagnosi differenziale delle manifestazioni extraesofagee del GERD), è necessario consultare gli specialisti: otorinolaringoiatra, pneumologo, cardiologo.

Esame istologico

L'esame istologico dei campioni bioptici dell'esofago viene effettuato per escludere l'esofago di Barrett, l'ACP, l'esofagite eosinofila e vengono rivelati cambiamenti infiammatori distrofici, necrotici, acuti e cronici espressi a vari livelli. Nell'esofagite semplice (catarrale), lo strato di epitelio stratificato non cheratinizzante può avere uno spessore normale. Più spesso si rileva la sua atrofia, ma occasionalmente si riscontrano anche aree di iperplasia, in particolare lo strato basale, che occupa fino al 10-15% dello spessore dello strato epiteliale. Caratterizzato da vari gradi di edema intercellulare, degenerazione e focolai di necrosi delle cellule epiteliali (cheratinociti), soprattutto negli strati superficiali. Nella maggior parte dei casi la membrana basale dell'epitelio non è modificata, ma in alcuni pazienti può essere ispessita e sclerotica. A seguito della necrosi di diverse aree dell'epitelio squamoso multistrato, si formano erosioni (esofagite erosiva) e con lesioni più profonde, fino allo strato muscolare e anche più in profondità, ulcere (esofagite ulcerosa).

Insieme ai cambiamenti distrofici-necrotici nell'epitelio del muco, si notano disturbi della microcircolazione con iperemia vascolare. Caratterizzato da un aumento del numero e dalla variazione della lunghezza delle papille vascolari-stromali. Nello spessore dell'epitelio e dello strato subepiteliale, vengono rilevati infiltrati di cellule linfoplasmatiche focali (solitamente perivascolari) e in alcuni punti diffusi con una miscela di leucociti neutrofili e singoli eosinofili. La comparsa di leucociti neutrofili intraepiteliali e il loro accumulo nell'infiltrato infiammatorio nelle papille vascolari-stromali e nella lamina propria indicano l'esacerbazione e la progressione del processo infiammatorio.

Un aumento significativo del numero dei leucociti eosinofili e, ancor più, la presenza di microascessi cellulari eosinofili intraepiteliali in combinazione con la sclerosi subepiteliale della lamina propria servono come criteri per la diagnosi di esofagite eosinofila. Le cellule muscolari lisce della lamina propria mostrano segni di grave distrofia o atrofia e, in rari casi, uno stato di necrosi coagulativa.

Alterazioni infiammatorie, necrotiche o iperplastiche possono estendersi anche alle ghiandole esofagee. In un piccolo numero di pazienti, durante l'esame istologico non vengono rilevati segni di infiammazione attiva. Allo stesso tempo, nell'esofago si verifica una proliferazione di tessuto connettivo fibroso sciolto e in alcuni punti denso (sclerosi), come nel fondo di erosioni e ulcere persistenti.

L'esame istologico può rivelare metaplasia dell'epitelio squamoso non cheratinizzante stratificato dell'esofago, che porta alla comparsa al suo posto di epitelio colonnare (ghiandolare) con ghiandole di tipo cardiaco o fundico (gastrico). Il tipo cardiaco OM ha solitamente una superficie villosa, spesso caratterizzata da piccole depressioni bucherellate senza ghiandole adeguatamente formate (tipo foveolare), sebbene queste ultime possano essere completamente formate (tipo ghiandolare), ma sono sempre rappresentate solo da cellule mucose e non contengono cellule parietali, cellule principali o a calice. L'OM fundale (gastrico) si distingue per la presenza di cellule parietali e principali che producono acido nelle ghiandole, e tipiche creste ricoperte di epitelio tegumentario bucherellato sono talvolta formate dall'epitelio tegumentario. In questo caso le ghiandole sono spesso poche, “compresse” da proliferazioni di tessuto connettivo e da un diffuso infiltrato di cellule linfoplasmatiche con mescolanza di leucociti neutrofili.

Con la metaplasia dell'esofago di tipo cardiaco, producente acido cardiaco o fundico, il rischio di sviluppare ACP non aumenta. Tuttavia, se la metaplasia porta alla comparsa del cosiddetto epitelio specializzato, come in diverse fonti viene chiamato l'epitelio ghiandolare di tipo intestinale, aumenta il rischio di tumori maligni. L'epitelio specializzato è la metaplasia intestinale dell'epitelio ghiandolare e il suo criterio principale è

diagnosi istologica - comparsa di cellule caliciformi (almeno una di queste cellule all'interno della biopsia, poiché i cambiamenti sono di natura a mosaico).

Il substrato morfologico del NERD può essere considerato l'espansione (edema) degli spazi intercellulari, specialmente nello strato basale dell'epitelio, e cambiamenti distrofici nei cheratinociti.

Manometria ad alta risoluzione

Lo studio della funzione motoria dell'esofago viene effettuato utilizzando la manometria ad alta risoluzione. In caso di GERD, viene utilizzato per rilevare una diminuzione della pressione del LES, la presenza di un'ernia iatale, un aumento del numero di PRNS, indicatori quantitativi dell'attività peristaltica totale della parete dell'organo, esofagospasmo, casi atipici dell'acalasia cardiaca e diagnosticare la ruminazione e le sindromi da eruttazione sopragastrica. Lo studio permette di verificare la posizione del LES per la misura del pH. È un attributo necessario dell'esame del paziente, che viene effettuato per decidere il trattamento chirurgico del GERD. Quando si analizzano i risultati della manometria ad alta risoluzione, è necessario utilizzare la classificazione di Chicago dei disturbi della motilità esofagea (UDD 1, UUR A).

pHmetria

Il metodo principale per diagnosticare il GER è la pHmetria. Lo studio può essere condotto sia in regime ambulatoriale che in regime di ricovero. Quando si diagnostica il GER, i risultati della pHmetria vengono valutati in base al tempo totale durante il quale viene mantenuto il pH<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.

Principali indicazioni per il test del pH:

Manifestazioni caratteristiche di GERD in assenza di cambiamenti endoscopici nell'esofago;

Manifestazioni extraesofagee di GERD: dolore toracico non associato a malattie del sistema cardiovascolare;

Trattamento chirurgico pianificato della GERD e monitoraggio dell'efficacia del trattamento se i sintomi della malattia persistono;

Selezione dei farmaci e monitoraggio dell'efficacia del trattamento conservativo.

La pHmetria quotidiana ha una sensibilità molto elevata (88-95%) nella diagnosi della GERD e, inoltre, aiuta nella scelta individuale dei farmaci (UDL 1, UUR A).

Impedansometria del pH

L'impedenziometria esofagea è un metodo per la registrazione del reflusso di liquidi e gas, basato sulla misurazione della resistenza (impedenza) che il contenuto dello stomaco fornisce alla corrente elettrica che entra nel lume dell'esofago. Si tratta di una tecnica diagnostica per la GERD refrattaria, che consente di determinare episodi di reflusso nell'esofago, indipendentemente dal valore del pH del reflusso, nonché dallo stato fisico (gas, liquido) e dalla clearance del bolo entrato nell'esofago. esofago durante

riflusso.

Principali indicazioni per il test di impedenza del pH:

Forme atipiche e manifestazioni extraesofagee di GERD: tosse cronica, asma bronchiale, faringite cronica, grave eruttazione;

Valutazione dell'efficacia della terapia antisecretoria per GERD senza sospensione del farmaco in presenza di sintomi persistenti della malattia;

Valutazione dell'efficacia del trattamento chirurgico del GERD (UDL 1, UUR A).

Esame radiografico

L'esame radiografico dell'esofago non viene utilizzato per diagnosticare la MRGE, ma può rilevare ernia iatale, esofagospasmo diffuso, stenosi esofagea e sospettare un esofago corto in quei pazienti per i quali è previsto un trattamento chirurgico.

Altri metodi diagnostici

In istituti altamente specializzati, nella diagnosi di GERD possono essere utilizzati metodi come la misurazione dell'impedenza dell'esofago, la determinazione del contenuto di pepsina nella saliva e la planimetria dell'impedenza.

L'introduzione dell'endoscopia ad alta risoluzione, dell'endoscopia NBI, dell'endoscopia ZOOM (endoscopia con ingrandimento) aiuta a rilevare i cambiamenti metaplastici nell'epitelio esofageo ed eseguire una biopsia mirata per ottenere materiale per l'esame istologico.

L'ecografia endoscopica dell'esofago è il metodo principale per identificare i tumori a crescita endofitica.

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Trattamento

Trattamento conservativo

Il trattamento dei pazienti con GERD deve essere individualizzato e orientato in base alle manifestazioni cliniche della malattia e alla loro gravità. L'obiettivo del trattamento è eliminare i sintomi e, in caso di esofagite erosiva, guarire le erosioni e prevenire complicanze. Nei pazienti affetti da esofago di Barrett, l'obiettivo è prevenire la progressione e lo sviluppo della displasia e della PCA.

Il trattamento dovrebbe essere mirato a ridurre la gravità del reflusso, a ridurre le proprietà aggressive del reflusso, a migliorare la clearance esofagea e a proteggere il muco esofageo. Attualmente, i principi fondamentali del trattamento della GERD sono la prescrizione di IPP e la terapia primaria a lungo termine (almeno 4-8 settimane) e di mantenimento (6-12 mesi). Se queste condizioni non vengono soddisfatte, la probabilità di ricaduta della malattia è molto alta. Studi condotti in molti paesi del mondo hanno dimostrato che oltre l’80% dei pazienti che non ricevono un adeguato trattamento di supporto sviluppano una ricaduta entro le successive 26 settimane e la probabilità di recidiva entro un anno è del 90-98%. Ne consegue che è necessario un trattamento di mantenimento.

I cambiamenti dello stile di vita dovrebbero essere considerati un prerequisito per un trattamento antireflusso efficace nei pazienti con GERD. Innanzitutto è necessario ridurre il peso corporeo, se eccessivo, e smettere di fumare. I pazienti devono evitare di mangiare troppo e smettere di mangiare 2 ore prima di andare a dormire. Allo stesso tempo non bisogna aumentare il numero dei pasti: bisogna mangiare 3-4 pasti al giorno e rinunciare ai cosiddetti spuntini. Le raccomandazioni per pasti frequenti frazionati sono infondate.

È importante evitare il più possibile situazioni che contribuiscono ad un aumento della pressione intraddominale (indossare cinture strette, corsetti e bende, sollevare pesi superiori a 8-10 kg su entrambe le braccia, lavori che comportano piegamenti del corpo in avanti, esercizi fisici esercizi associati allo sforzo eccessivo dei muscoli addominali). I pazienti che avvertono bruciore di stomaco o rigurgito quando sono sdraiati devono sollevare la testata del letto.

Le raccomandazioni dietetiche dovrebbero essere rigorosamente personalizzate, tenendo conto dei risultati di un'analisi approfondita della storia medica del paziente. Dovresti evitare di mangiare pomodori in qualsiasi forma, succhi di frutta acidi, prodotti che aumentano la formazione di gas, cibi grassi, cioccolato, caffè. È necessario limitare il più possibile il consumo di alcol, di cibi molto caldi e freddi e di bevande gassate.

I pazienti devono essere avvertiti degli effetti collaterali dei farmaci che riducono il tono del LES (nitrati, antagonisti degli ioni calcio del gruppo nifedipina, teofillina, progesterone, antidepressivi) e di quelli che di per sé possono causare infiammazione (farmaci antinfiammatori non steroidei , doxiciclina, chinidina).

Trattamento farmacologico comprende gruppi di farmaci ben noti.

Alginati
Un metodo terapeutico patogeneticamente comprovato per ridurre la “tasca acida” e neutralizzare l’acido nell’area della giunzione esofagogastrica nei pazienti con GERD è l’assunzione di alginati, che formano una barriera meccanica che impedisce il reflusso del contenuto dello stomaco nell’esofago. Creando una barriera protettiva sulla superficie del contenuto gastrico, questi farmaci sono in grado di ridurre significativamente e a lungo termine (più di 4,5 ore) la quantità sia di GER acido patologico che di reflusso duodenogastroesofageo debolmente alcalino (DGER), creando così condizioni fisiologiche ottimali Condizioni per il reflusso esofageo. . Inoltre, gli alginati hanno un effetto citoprotettivo e di assorbimento. È stata dimostrata la compatibilità farmacologica degli alginati con i farmaci antisecretori nel trattamento della GERD. Gli alginati vengono assunti 10 ml 3-4 volte al giorno 30-40 minuti dopo i pasti e 1 volta durante la notte fino a quando i sintomi della malattia non vengono persistentemente alleviati, e quindi in modalità "su richiesta" (UDL 1, UUR A).

Antiacidi
Antiacidi (fosfato di alluminio 2,08 g, preparazioni combinate - idrossido di alluminio 3,5 g e idrossido di magnesio 4,0 g sotto forma di sospensione, idrossido di alluminio 400 mg e idrossido di magnesio 400 mg, nonché carbonato di calcio 680 mg e idrossicarbonato di magnesio 80 mg in compresse modulo) viene utilizzato per eliminare i sintomi moderati e rari, in particolare quelli associati al mancato rispetto dello stile di vita raccomandato (LOD 1, LQR A).

Gli antiacidi possono essere utilizzati sia come monoterapia per il raro bruciore di stomaco non accompagnato dallo sviluppo di esofagite, sia in regimi di trattamento complessi per la GERD, poiché sono efficaci nell'eliminare rapidamente i sintomi. Gli antiacidi devono essere assunti a seconda della gravità dei sintomi, solitamente 1,5-2 ore dopo i pasti e durante la notte. Non ci sono dati sufficienti per indicare la possibilità del loro uso continuato (UDD 2, UUR B).

Adsorbenti(smectite diottaedrica) hanno un effetto complesso: in primo luogo, neutralizzano l'acido cloridrico del succo gastrico e, in secondo luogo, danno un pronunciato effetto adsorbente, legando i componenti del contenuto del duodeno (acidi biliari, lisolecitina) e pepsina. Pertanto, la smectite diottaedrica aumenta la resistenza del muco esofageo agli effetti dannosi del reflusso. Gli adsorbenti possono essere utilizzati sia come monoterapia per le manifestazioni cliniche del NERD, sia come parte di una terapia complessa per il GERD, in particolare per il reflusso misto (acido + bile). La smectite diottaedrica viene prescritta 1 bustina (3 g) 3 volte al giorno (UDD 1, UUR A).

Procinetica contribuiscono al ripristino dello stato fisiologico dell'esofago, influenzando i meccanismi patogenetici della GERD, riducendo il numero di PRNPS e migliorando la clearance esofagea stimolando la funzione motoria delle parti sottostanti del tratto digestivo. I procinetici possono essere utilizzati come parte di una terapia complessa per la GERD insieme agli IPP. Il farmaco procinetico itopride cloridrato (50 mg 3 volte al giorno) è un mezzo di trattamento patogenetico della GERD, poiché normalizza la funzione motoria del tratto digestivo superiore (UDL 1, UUR A).

In presenza di manifestazioni sia esofagee che extraesofagee di GERD, sono efficaci PPI - farmaci, sopprimendo l'attività dell'enzima H+, K+-ATPasi, situato sulla membrana apicale della cellula parietale e realizzando l'ultima fase della sintesi dell'acido cloridrico. Gli IPP sono considerati i farmaci più efficaci e sicuri per il trattamento della GERD. Negli studi clinici, gli IPP hanno costantemente dimostrato la massima efficacia nel trattamento dell’esofagite erosiva e nel sollievo dei sintomi associati alla GERD (LOG 1, UUR A).

Una diminuzione della produzione di acido è considerata il principale fattore che promuove la guarigione delle lesioni erosive e ulcerative. In presenza di singole erosioni dell'esofago (stadio A/1 dell'esofagite), la probabilità che guariscano entro 4 settimane di trattamento è elevata, quindi la durata del ciclo principale in questo caso può essere di 4 settimane utilizzando una dose standard di PPI: rabeprazolo 20 mg al giorno (LOD 1, UUR A), o omeprazolo 20 mg 2 volte al giorno, o dexlansoprazolo 60 mg al giorno (UDL 1, UUR A), o pantoprazolo 40 mg al giorno, o esomeprazolo 40 mg al giorno (UDL 1, UUR A). giorno, preferibilmente con un esame endoscopico di controllo.

Se vengono rilevate erosioni multiple dell'esofago (stadi B-C/2-4 dell'esofagite), nonché complicanze della GERD, la durata del trattamento con qualsiasi farmaco del gruppo PPI dovrebbe essere di almeno 8 settimane, poiché in questo caso l'efficacia si può raggiungere il 90-95%.

Se il corso del trattamento per le erosioni esofagee multiple viene irragionevolmente ridotto a 4 settimane, il tasso di guarigione è significativamente inferiore. Inoltre, una riduzione così ingiustificata della durata del trattamento per le forme erosive di GERD può causare una rapida recidiva successiva, nonché lo sviluppo di complicanze. Per i pazienti con sintomi tipici di reflusso che non rispondono adeguatamente alla terapia con PPI alla dose standard una volta al giorno, può essere raccomandata la terapia con PPI due volte al giorno. Va tenuto presente che questo dosaggio non è approvato nelle istruzioni per l'uso di questi farmaci. La durata della terapia di mantenimento dopo la guarigione delle erosioni dovrebbe essere di almeno 16-24 settimane. Se si verificano complicanze del GERD, la terapia di mantenimento deve essere effettuata con PPI anche a dose piena (LOD 1, UUR A).

Gli IPP controllano efficacemente il pH nel terzo inferiore dell'esofago, quindi i sintomi diminuiscono e scompaiono rapidamente nei pazienti sia con esofagite erosiva che con NERD. In assenza di erosioni esofagee, per il trattamento della NERD, può essere prescritto un IPP a metà dose, incluso rabeprazolo alla dose di 10 mg una volta al giorno durante un ciclo di trattamento e somministrazione al bisogno, il che è farmacoeconomicamente giustificato ( UDL 1, UUR A) e anche dexlansoprazolo 30 mg una volta al giorno (UDL 1, UUR A).

Quando si trattano pazienti con GERD, si raccomanda di utilizzare un approccio individuale alla prescrizione della terapia antisecretoria e alla scelta del farmaco, basato su un'analisi approfondita del quadro clinico e dei risultati dell'endoscopia. Innanzitutto vengono analizzati i reclami del paziente, in particolare il bruciore di stomaco (oltre al bruciore di stomaco si possono prendere in considerazione altri sintomi comprovati di GERD). I criteri per valutare i reclami sono la frequenza del loro verificarsi: raramente (1-2 volte a settimana) e spesso (più di 2 volte a settimana), nonché la durata dell'esistenza: breve (meno di 6 mesi) e significativa ( più di 6 mesi). Nel valutare lo stato del paziente e l'anamnesi medica, il sesso maschile e l'età superiore a 50 anni vengono presi in considerazione come fattori di rischio per la recidiva, le indicazioni della presenza di esofagite erosiva durante l'endoscopia in passato e lo stadio dell'esofagite erosiva preesistente sono significativi importanza. Nel valutare lo stato del paziente occorre prestare attenzione anche alla presenza di sovrappeso (BMI>25), obesità (BMI>30) ed ernia iatale. È necessario escludere la presenza di “sintomi ansiosi” (disfagia, calo ponderale, anemia).

È necessario tenere conto delle caratteristiche dei singoli farmaci antisecretori. Pertanto, gli antagonisti dei recettori H2 non dovrebbero essere utilizzati come terapia di prima linea a causa della loro efficacia significativamente inferiore rispetto agli IPP.

A causa dell'elevata costante di dissociazione pKa, il rabeprazolo può accumularsi rapidamente in un gran numero di cellule parietali e portare ad un'inibizione rapida e pronunciata della secrezione acida, legando la pompa protonica, che garantisce un'elevata velocità d'azione e un effetto antisecretorio persistente dopo 1 giorno di assumere il farmaco. Le proprietà farmacocinetiche del rabeprazolo determinano l’efficace sollievo del bruciore diurno e il controllo del bruciore notturno fin dal primo giorno di terapia, un alto tasso di guarigione delle erosioni esofagee e il mantenimento della remissione a lungo termine della GERD, anche quando si utilizza il farmaco in un “ modalità “on demand” (UDL 1, UUR A).

Il dexlansoprazolo è l'unico IPP a rilascio modificato. La sua capsula contiene due tipi di granuli che rilasciano il principio attivo a seconda del pH in diverse parti dell'intestino tenue: il rilascio inizia nella sua parte superiore 1-2 ore dopo l'assunzione del farmaco e continua nella parte distale dopo 4-5 ore. Il doppio rilascio ritardato del principio attivo consente di prolungarne l'azione e aiuta a ridurre la secrezione di acido cloridrico per un lungo periodo di tempo. Il prolungamento dell’effetto del dexlansoprazolo fornisce un controllo efficace dei sintomi notturni della GERD (LOI 1, LUR A).

In generale, gli IPP hanno una bassa incidenza di effetti collaterali (meno del 2%), che possono includere diarrea, mal di testa e nausea. Il rabeprazolo è caratterizzato da un elevato livello di sicurezza in termini di frequenza degli effetti collaterali e tollerabilità e il suo metabolismo dipende in minima parte dal sistema del citocromo P450 (UDL 1, URL A). Quando si prescrivono IPP in dosi elevate per un lungo periodo, la possibilità di sviluppare effetti collaterali come l'osteoporosi (sebbene l'uso di IPP non debba essere considerato un fattore di rischio indipendente e indipendente per lo sviluppo dell'osteoporosi), proliferazione batterica, infezione da Clostridium dificile e polmonite, in pazienti appartenenti a gruppi a rischio, principalmente di età superiore a 65 anni. Per il trattamento a lungo termine, gli IPP possono essere utilizzati su richiesta e in cicli intermittenti.

La decisione sulla durata della terapia di mantenimento per la MRGE deve essere presa individualmente, tenendo conto dello stadio dell'esofagite, delle complicanze esistenti, dell'età del paziente e del costo e della sicurezza del trattamento con PPI. In caso di GERD, non è necessario determinare l'infezione da H. pylori e tanto meno la sua eradicazione, tuttavia, la presenza dell'infezione da H. pylori dovrebbe essere stabilita e la sua eradicazione effettuata quando si prescrive una terapia con IPP per un lungo periodo.

Non è stato dimostrato che il trattamento con IPP possa portare ad una diminuzione dell’efficacia di clopidogrel se usati insieme.
Va sottolineato in particolare che il miglioramento sintomatico con la terapia con PPI può essere osservato anche in altre malattie, comprese le neoplasie gastriche, per cui è necessario escludere tali malattie.

La più alta percentuale di trattamento efficace delle riacutizzazioni del GERD e del mantenimento della remissione si ottiene con l’uso combinato di IPP, procinetici, alginati/antiacidi/adsorbenti. Per alleviare rapidamente il bruciore di stomaco nei pazienti con GERD, così come nei pazienti che manifestano periodicamente sintomi di reflusso durante la terapia con PPI, può essere raccomandata l'assunzione di preparati a base di acido alginico, mentre le proprietà farmacocinetiche degli IPP non si deteriorano e non influenzano la velocità di formazione e efficacia barriera protettiva in alginato (UDD 1, UUR A).

Quando si tratta la GERD nelle donne in gravidanza, è necessaria la selezione individuale della terapia, tenendo conto del potenziale danno. Le raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita e le regole per l'assunzione di farmaci contenenti alginati se clinicamente necessario e dopo aver consultato un medico possono essere considerate universali. Grazie alla comprovata efficacia e sicurezza in tutti i trimestri di gravidanza, gli alginati sono i farmaci di scelta per il trattamento del bruciore di stomaco nelle donne in gravidanza (UDL 1, UUR A). Poiché questi farmaci non hanno quasi alcun effetto collaterale, possono essere consigliati non solo alle donne incinte, ma anche alle donne che allattano e alle persone praticamente sane con occasionali bruciori di stomaco.

Nelle forme complicate di GERD è possibile effettuare brevi cicli di terapia utilizzando forme di IPP per somministrazione endovenosa, i cui vantaggi sono il rapido raggiungimento dell'effetto antisecretorio e una maggiore concentrazione del farmaco nel sangue.

Come notato in precedenza, la GERD è solitamente caratterizzata da un decorso cronico e recidivante. I pazienti i cui sintomi clinici della malattia non sono accompagnati dallo sviluppo di esofagite devono assumere farmaci in modalità "pro re nata" - "su richiesta". Tuttavia, nei pazienti affetti da esofagite erosivo-ulcerativa con questo regime terapeutico di mantenimento esiste un rischio elevato (80-90%) di sviluppare una recidiva della malattia entro un anno. La probabilità di recidive aumenta nei casi di resistenza degli stadi iniziali dell'esofagite alla terapia con farmaci antisecretori, nonché quando viene rilevata una bassa pressione del LES.

I pazienti con GERD devono essere sotto osservazione clinica attiva con esami di controllo, che vengono effettuati almeno una volta all'anno (Appendice n. 1). Se si verificano complicazioni, tali pazienti devono essere esaminati 2 volte l'anno, compreso l'esame endoscopico e morfologico.

Il termine “GERD refrattario” viene utilizzato in caso di guarigione incompleta della mucosa esofagea e/o persistenza dei sintomi tipici del GERD dopo un ciclo completo (4-8 settimane) di trattamento con PPI ad una dose standard (una volta al giorno).

La ragione più comune per una diminuzione dell’efficacia della terapia è l’insufficiente aderenza dei pazienti al trattamento, vale a dire il mancato rispetto delle raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita e delle regole per l’assunzione degli IPP. Per i rappresentanti di questo gruppo di farmaci, è indicato un aumento dell'attività se assunti al mattino 30 minuti prima dei pasti. Va tenuto presente che, secondo le istruzioni per l'uso del rabeprazolo, né l'ora del giorno né l'assunzione di cibo influiscono sulla sua attività.

Il rispetto (o il mancato rispetto) delle raccomandazioni prescritte dal medico è influenzato principalmente dalla presenza e dalla gravità dei sintomi, dalla conoscenza delle basi della patogenesi della malattia, dalla terapia concomitante, dal gusto e dalla consistenza del farmaco assunto, dagli effetti collaterali , età, condizione socio-economica e motivazione del paziente. Naturalmente, il rispetto delle raccomandazioni del medico, comprese quelle relative alla dieta e alla normalizzazione del peso corporeo, dovrebbe essere considerato la base per il successo del trattamento. Le ragioni dell'inefficacia della terapia sono spesso anche l'errata prescrizione degli IPP, il mancato rispetto del loro dosaggio e dei tempi di terapia.

Un fattore di rischio per lo sviluppo della GERD refrattaria è il polimorfismo genetico del CYP2C19. Il rischio di sviluppare refrattarietà alla terapia con PPI è maggiore nei metabolizzatori estensivi del CYP2C19 rispetto ai metabolizzatori lenti. Il polimorfismo genetico del CYP2C19 influenza la farmacocinetica e la farmacodinamica degli IPP, causando differenze nella gravità della loro azione antisecretoria e nell'efficacia clinica nella GERD, con pronunciate differenze interindividuali e interetniche. Nella popolazione europea esiste un'elevata prevalenza del polimorfismo genetico CYP2C19 con una predominanza di metabolizzatori rapidi - oltre il 70%. Allo stesso tempo, i metabolizzatori veloci hanno un tasso inferiore di guarigione delle erosioni del muco esofageo e un tasso più elevato di recidiva di GERD durante la terapia, a causa della clearance più rapida, delle basse concentrazioni plasmatiche e di un possibile effetto antisecretorio insufficiente dovuto alle peculiarità del metabolismo degli IPP.

Attualmente viene identificato un altro tipo di metabolizzatore per l’isoenzima CYP2C19, chiamato “ultraveloce”, che può verificarsi spesso nella popolazione europea. In metabolizzatori di questo tipo, il metabolismo dei farmaci scomposti dall'isoenzima CYP2C19 avviene in modo particolarmente rapido, di cui bisogna tener conto quando si valuta la loro efficacia.

Un regime di dosaggio degli IPP basato sul genotipo CYP2C19 può rappresentare una strategia terapeutica per superare l’insufficiente inibizione dell’acido gastrico nei pazienti con GERD refrattario. Il rabeprazolo è stato proposto come un PPI meno influenzato dal genotipo CYP2C19, poiché viene metabolizzato principalmente come risultato di un processo non enzimatico. (UDD 2, UUR B). Nel trattamento di alcuni di questi pazienti è necessario l'uso di farmaci antisecretori ad alte dosi, da verificare mediante pHmetria 24 ore.

Il momento di assunzione di alcuni IPP è importante perché ha un impatto significativo sulla loro efficacia. Pertanto, dopo aver assunto omeprazolo e lansoprazolo prima di colazione, è molto più facile controllare il livello del pH gastrico che dopo averli assunti senza successivo apporto di cibo. Il dexlansoprazolo può essere assunto in qualsiasi momento della giornata, indipendentemente dai pasti (UDL 2, UUR B).

Le ragioni dell'inefficacia degli inibitori della secrezione di acido cloridrico possono essere la presenza di reflusso debolmente acido, così come la predominanza del contenuto duodenale nel reflusso con un ambiente prevalentemente alcalino, quando a seguito dell'azione si verificano bruciore di stomaco e altri sintomi di GERD dei componenti della bile e degli enzimi pancreatici sul muco esofageo. Il reflusso è prevalentemente di natura acida nel 50% dei pazienti con GERD, di natura acida con una componente biliare nel 39,7% e il reflusso biliare si verifica nel 10,3% dei pazienti. I componenti del contenuto del duodeno che causano danni al muco esofageo sono gli acidi biliari, la lisolecitina e la tripsina. L'effetto degli acidi biliari, che apparentemente svolgono un ruolo importante nella patogenesi del danno al muco esofageo nella DGER, è stato studiato molto bene.

In caso di reflusso misto (acido con componente biliare), l'effetto clinico dell'IPP è dovuto non solo alla soppressione della produzione acida stessa, ma anche ad una diminuzione del volume totale della secrezione gastrica, che porta ad una diminuzione del volume di reflusso. Tuttavia, in questo caso non è indicato aumentare le dosi di PPI per alleviare i sintomi.

In caso di DGER possono essere prescritti i seguenti farmaci in varie combinazioni (anche con IPP): adsorbenti, alginati, antiacidi, procinetici, acido ursodesossicolico. Nel reflusso misto/biliare, gli adsorbenti (smectite diottaedrica) vengono utilizzati non solo per neutralizzare l'acido cloridrico, ma anche per adsorbire gli acidi biliari e la lisolecitina, nonché per aumentare la resistenza della CO all'azione di fattori aggressivi dannosi.

La secrezione di mucine nel muco nella GERD diminuisce a seconda della gravità dell'esofagite, che è un ulteriore fattore che predispone allo sviluppo dell'esofagite erosiva nel contesto della GER in corso. Il duplice meccanismo d'azione del rabeprazolo - soppressione acida insieme a proprietà citoprotettive: stimolazione della secrezione di mucine e aumento della loro concentrazione nel muco esofageo - costituisce i suoi ulteriori vantaggi nel trattamento della GERD (LOG 4, URL C).

Se il trattamento dei pazienti con GERD entro 4 settimane è inefficace, la presenza di GERD deve essere confermata utilizzando un metodo di ricerca oggettivo: l'impedenziometria del pH nelle 24 ore. Nei pazienti con sintomi persistenti, nei quali non viene rilevato un reflusso patologico durante l'esecuzione delle misurazioni dell'impedenza del pH e non esiste alcuna correlazione tra il reflusso e l'insorgenza dei sintomi, molto probabilmente non è presente GERD, ma il cosiddetto "bruciore di stomaco funzionale".

Chirurgia

Il trattamento chirurgico antireflusso è considerato indicato per il decorso complicato della malattia (sanguinamenti ripetuti, stenosi peptica dell'esofago, sviluppo dell'esofago di Barrett con displasia epiteliale di alto grado, dimostrato da due morfologi, polmonite ab ingestis frequente). In alcuni casi, se il paziente, per un motivo obiettivo o soggettivo, non può sottoporsi a una terapia conservativa per la MRGE, si dovrebbe prendere in considerazione il trattamento chirurgico per il suo decorso senza complicazioni. La chirurgia può essere più efficace in quei pazienti con GERD che presentano manifestazioni tipiche della malattia e che sono anche trattati efficacemente con IPP. Se il PPI è inefficace, così come in presenza di manifestazioni extraesofagee, il trattamento chirurgico sarà meno efficace.

La questione del trattamento chirurgico dovrebbe essere valutata insieme a un chirurgo esperto in questo campo se tutte le misure per normalizzare lo stile di vita sono state completate, la presenza di reflusso gastroesofageo patologico è stata dimostrata mediante misurazioni dell'impedenza del pH e l'assenza di disturbi pronunciati nella peristalsi del l'esofago toracico è stato dimostrato utilizzando la manometria.

Gestione dei pazienti con esofago di Barrett

La necessità di un monitoraggio clinico attivo dei pazienti con esofago di Barrett è dovuta al fatto che in caso di diagnosi precoce della displasia epiteliale è possibile prevenire lo sviluppo di PCA. La verifica della diagnosi dell'esofago di Barrett e la determinazione del grado di displasia vengono effettuate mediante esame istologico. Se viene rilevata una displasia di basso grado è necessario prescrivere un IPP e ripetere l'esame istologico dopo 3 mesi. Se la displasia di basso grado persiste, si raccomanda ai pazienti di continuare ad assumere IPP in modo continuativo a dose piena e di sottoporsi ad esame istologico dopo 3 e 6 mesi, quindi l'esame istologico viene eseguito annualmente. Se viene rilevata una displasia di alto grado, è necessario prescrivere un IPP in doppia dose con una valutazione parallela dei risultati dell'esame istologico e successiva decisione sul metodo di trattamento del paziente: endoscopico o chirurgico. Algoritmi più dettagliati per la gestione dei pazienti con esofago di Barrett sono presentati in speciali linee guida cliniche.

Conclusione

Queste raccomandazioni cliniche sono destinate ai medici di medicina generale, ai medici di base (medici di famiglia), ai gastroenterologi, ai chirurghi, agli endoscopisti, ai dirigenti sanitari e agli operatori sanitari con formazione medica secondaria.

Il trattamento conservativo dei pazienti con GERD può essere effettuato in regime ambulatoriale con la partecipazione di un gastroenterologo. Il trattamento ospedaliero viene effettuato in regime ospedaliero diurno o 24 ore su 24 in reparti specializzati di gastroenterologia e terapia in presenza di letti gastroenterologi specializzati e di uno specialista che ha subito una riqualificazione professionale nella specialità “gastroenterologia”.

Il rispetto delle raccomandazioni cliniche può avere un impatto positivo sulla qualità dell'assistenza medica per i pazienti con GERD e sulla prevenzione delle complicanze, in particolare se vengono rispettati i periodi di trattamento necessari e viene effettuato un monitoraggio ambulatoriale attivo dei relativi gruppi di pazienti. Gli autori sperano che questo manuale possa aiutare i medici e i manager sanitari a realizzare questi obiettivi.

Informazione

Fonti e letteratura

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Informazione

Elenco degli autori:
V.T Ivashkin 1, I.V Maev 2, A.S. Trukhmanov 1, E.K. Baranskaya 1, O.B. Dronova 3, O.V. Zairatyants 2, R.G. Sayfutdinov 4, A.A. Sheptulin 1, T.L. Lapina 1, S.S. Pirogov 5, Yu.A. Kucheryavyi 2, O.A. Storonova 1, D.N. Andreev 2

1 Istituto educativo autonomo dello stato federale di istruzione superiore “Prima università medica statale di Mosca che porta il nome. LORO. Sechenov" (Università Sechenov) Ministero della Sanità della Russia, Mosca, Federazione Russa

2 Istituto di istruzione superiore di bilancio dello Stato federale “Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca dal nome. A.I. Evdokimov" del Ministero della Sanità della Russia, Mosca, Federazione Russa

3 Istituto di istruzione superiore di bilancio dello Stato federale "Università medica statale di Orenburg" del Ministero della sanità russo, Orenburg, Federazione Russa

4 Accademia medica statale di Kazan - filiale dell'istituto educativo di bilancio dello Stato federale per l'istruzione professionale continua "Accademia medica russa di formazione professionale continua" del Ministero della sanità russo, Kazan, Federazione Russa

Tabella 1

Livelli di evidenza (Centro di Oxford per la medicina basata sull'evidenza)

Tavolo 2

Queste bozze di raccomandazioni sono state esaminate da esperti indipendenti a cui è stato chiesto di commentare principalmente la misura in cui l'interpretazione delle prove alla base delle raccomandazioni è comprensibile. Sono pervenuti i commenti dei medici ambulatoriali, che sono stati attentamente sistematizzati e discussi nelle riunioni dei gruppi di esperti.

Le ultime modifiche a queste raccomandazioni sono state presentate per la discussione nell'ambito della ventiduesima Settimana della Gastroenterologia della Russia Unita (03.10.2016-05.10.2016). La bozza delle linee guida è stata rivista nuovamente da esperti indipendenti e medici ambulatoriali. Per la revisione finale e il controllo di qualità, le raccomandazioni sono state rianalizzate dai membri del gruppo di esperti, che hanno concluso che tutti i commenti e le osservazioni sono stati presi in considerazione e che il rischio di errori sistematici nello sviluppo delle raccomandazioni è stato ridotto al minimo.

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Il reflusso gastroesofageo (GERD) è una patologia cronica che si verifica a causa di una violazione dello sfintere gastroesofageo.

Questo fenomeno si manifesta con il reflusso del cibo e del succo gastrico nel lume dell'esofago. Ciò comporta cambiamenti e disturbi patologici, come bruciore di stomaco, dolore e interruzione del passaggio del cibo.

Il nostro corpo è progettato in modo tale che la pressione nella cavità dello stomaco sia di un ordine di grandezza maggiore rispetto a quella nella cavità toracica. A causa di questa caratteristica, il fenomeno del ritorno del cibo nelle parti superiori del tubo digerente, in teoria, dovrebbe essere costante.

Ma in pratica ciò non accade, a causa del blocco dello sfintere esofageo, che si trova nel passaggio dall'esofago allo stomaco. Esistono numerosi fattori e ragioni che interferiscono con il suo corretto funzionamento.

1. Fattori che causano la rottura dello sfintere esofageo. La funzione protettiva dello sfintere inferiore tra stomaco ed esofago è regolata e mantenuta dal tono della sua struttura muscolare.

Scientificamente provato:

Il mantenimento della funzione muscolare è influenzato da fattori ormonali. Si può notare che lo squilibrio ormonale del corpo comporta cambiamenti patologici e manifestazioni della malattia.

Inoltre, tali fattori includono anche l'ernia iatale. Aiuta a comprimere l'area tra l'esofago e lo stomaco. Il bloccaggio di questa parte dell'organo interrompe il movimento del contenuto acido dall'esofago.

2. Rilassamento muscolare periodico. Il rilassamento è episodi periodici, non correlati, di una forte diminuzione della pressione. Questo fenomeno dura in media più di 10 secondi. Il meccanismo scatenante è la sovradistensione della cavità dello stomaco dovuta all'assunzione di cibo.

Pertanto, le cause di questo gruppo sono l'eccesso di cibo, il consumo di cibo in grandi porzioni, cibi grezzi scarsamente lavorati e grandi quantità di liquidi contemporaneamente.

3. Cambiamenti patologici nello stomaco, che aumentano la gravità del reflusso fisiologico. Questi includono:

• ostruzione meccanica, che può essere causata da stenosi e restringimenti cicatriziali, formazioni tumorali, ernie diaframmatiche, difetti congeniti e anomalie dello sviluppo del tratto gastrointestinale.
• cambiamenti nella regolazione del sistema nervoso centrale e periferico. Si verifica dopo un intervento chirurgico per sezionare il nervo vago, con diabete mellito, neuropatia diabetica, dopo infezioni virali e batteriche.
• eccessiva espansione delle pareti dell'organo dovuta a eccesso di cibo, aerofagia.

Reflusso gastroesofageo: sintomi e trattamento

Le manifestazioni cliniche sono molto numerose e possono coincidere con le manifestazioni cliniche di altre malattie, ingannando così il medico. I principali sintomi della patologia sono associati a compromissione della funzione motoria del tratto gastrointestinale superiore.

Inoltre la malattia può manifestarsi in forme extraesofagee atipiche. Il primo e più comune segno di patologia è:

1. Bruciore di stomaco. I pazienti notano di avvertire una sensazione di bruciore nell'area dell'esofago o dietro lo sterno. Il sintomo può comparire dopo il mancato rispetto della dieta, dell'attività fisica, del consumo di alcol, del fumo, dell'acqua gassata, dei cibi piccanti e fritti. A seconda della frequenza con cui si verifica il bruciore di stomaco e della sua durata, si distinguono i gradi della malattia:

• lieve – il sintomo compare meno di due volte a settimana;
• media – più di tre volte a settimana;
• grave: il sintomo appare quotidianamente.

2. L'eruttazione si verifica in una persona su due affetta da questa malattia. È provocato mangiando, bevendo bevande altamente gassate.

3. Rigurgito del cibo. Un sintomo che non si verifica spesso, ma indica anche una patologia dello sfintere esofageo. Di solito c'è un ritorno del cibo liquido. Può apparire quando il corpo si piega in avanti.

4. Disfagia – difficoltà a far passare un bolo di cibo attraverso l'esofago. Questo sintomo spesso induce i pazienti a rifiutare il pasto, dopo di che si verifica una rapida perdita di peso. appare man mano che la malattia progredisce.

5. Odinofagia – sensazioni dolorose quando si mangia.

Il paziente sente come passa il cibo nella proiezione del torace. Un complesso di sintomi può manifestarsi con grave infiammazione della mucosa dell'organo.

6. Pesantezza nell'area dell'organo di natura bruciante o tirante. Si verifica dopo aver mangiato o quando una persona è sdraiata.

Come notato in precedenza, la malattia da reflusso gastroesofageo GERD può presentarsi con sintomi e segni di manifestazioni extraintestinali. Questi includono:

• tosse secca frequente che non può essere trattata con farmaci antitosse;
• improvvisa raucedine della voce;
• congestione nasale e secrezione non associata al raffreddore;
• mal di testa incontrollabile.

Classificazione della malattia:

• Non erosivo: la mucosa dell'esofago è coinvolta nel processo. La lesione è caratterizzata da arrossamento della membrana e interessa aree di piccola superficie e spessore.
• Erosivo - compaiono erosioni nello spessore dell'organo, che tendono a fondersi e possono essere complicate dal sanguinamento.
• L'esofago di Barrett è la forma estrema e più grave della malattia, con danno totale a tutti gli strati dell'organo.

Diagnosi della malattia

Per chiarire e determinare la diagnosi, vengono utilizzati vari metodi di ricerca. Prima di tutto, il medico presta attenzione ai reclami del paziente, li analizza e quindi prescrive la manipolazione necessaria.

• Per non ferire o causare inutili disagi e disagi al paziente, la ricerca diagnostica inizia con un test terapeutico. L'essenza di questo metodo è che se ci sono reclami corrispondenti, al paziente viene prescritto un corso settimanale di inibitori della pompa protonica, ad esempio l'omeprazolo. Se dopo l'assunzione di questo farmaco non si verificano più manifestazioni cliniche, come bruciore di stomaco, eruttazione, dolore nell'area epigastrica, il medico può suggerire una diagnosi di GERD. Questo metodo è buono perché a volte con altri studi, in particolare endoscopici, non è sempre possibile identificare la patologia.
• L'esame “gold standard” per tutti i pazienti con i disturbi di cui sopra è la pHmetria dello stomaco e dell'esofago. Fornisce dati sulla durata e sulla gravità dei cambiamenti del reflusso.
• Un metodo diagnostico più informativo è endoscopico. Con il suo aiuto è possibile ottenere la conferma della presenza della malattia e valutarne la gravità.

A seconda del quadro endoscopico, in tutto il mondo è consuetudine distinguere gli stadi della malattia da reflusso. Ci sono 4 gradi in totale:

GERD 1° grado- caratterizzato dall'assenza di danni allo strato mucoso dell'esofago in presenza di disturbi e sintomi clinici nel paziente. Altrimenti questo grado viene chiamato endoscopicamente “negativo”.

GERD stadio 2– esofagite. A questo livello, l'endoscopista descrive l'immagine di lesioni superficiali isolate della mucosa. Il paziente avverte disturbi tipici.

GERD stadio 3— . Si manifesta come erosioni multiple nella parete dell'organo di vari diametri e profondità.

GERD grado 4– ulcera peptica dell’esofago. La forma più formidabile e grave della malattia. Può portare a gravi complicazioni, come sanguinamento, perforazione della parete dell'organo e tumori maligni.

Complicazioni di GERD grado 4:

• Perforazione o rottura della parete dell'organo. Molto spesso, si verifica una svolta verso gli organi mediastinici, che può portare a sepsi, arresto respiratorio, arresto circolatorio e pericolo di vita.
• Sanguinamento da ulcere. Possono essere sia evidenti che nascosti. Quelli nascosti sono i più pericolosi perché non possono essere riconosciuti rapidamente. Ciò rende difficile il trattamento della complicanza. Il sanguinamento nascosto rappresenta una minaccia per la vita e la salute del paziente.
• Stenosi, in altre parole, restringimento del lume dell'esofago. Il cibo attraversa un'area del genere molto difficile, per cui una persona può rifiutarsi completamente di mangiare.
• L'esofago di Barrett è una complicanza grave, poiché aumenta il rischio di sviluppare un adenocarcinoma, un tumore maligno dell'organo.

Come e con cosa trattare il reflusso gastroesofageo

Obiettivi importanti della terapia sono: eliminare i sintomi della patologia, migliorare la qualità della vita dei pazienti, ripristinare le prestazioni, prevenire e curare le complicanze. Esistono 2 forme di trattamento per la malattia: conservativa e chirurgica.

Il trattamento conservativo comprende:

• insegnare al paziente la corretta routine quotidiana normalizzata e l'aderenza a una dieta terapeutica;
• prescrivere gli agenti farmacologici necessari: antiacidi, procinetici, agenti antisecretori, bloccanti dei recettori H2, a seconda della forma e dello stadio della malattia.

Terapia farmacologica

Linea di farmaci antiacidi. Aiutano a neutralizzare il reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago, riducendo così il rischio di reazioni infiammatorie. Questo gruppo comprende vari farmaci.

Maalox può essere sotto forma di losanghe o sciroppo. In caso di GERD, i medici raccomandano forme liquide per un effetto migliore. Oltre a questo medicinale, nella pratica vengono prescritti phosphalugel, magalfil e altri.

La forma di dosaggio più conveniente per l'uso sono i gel. Di solito i farmaci vengono prescritti 3 volte al giorno dopo i pasti. Una regola importante per l'assunzione di questo gruppo di farmaci è alleviare ogni attacco di bruciore di stomaco con questi farmaci.

Il bruciore di stomaco peggiora la situazione, quindi deve essere eliminato

Farmaci antisecretori. L'obiettivo è eliminare l'effetto dannoso del contenuto gastrico acido sulla mucosa dell'esofago.

Questi farmaci includono omeprazolo, lansoprazolo ed esomeprazolo. Sono prescritti nel 100% dei casi di malattia. Aiuta a ridurre l'acidità. Sono presi 2 volte al giorno.

Un gruppo importante e indispensabile per GERD sono i procinetici. Hanno un effetto antireflusso. Aiuta a rafforzare la struttura muscolare dello sfintere esofageo inferiore.

Questi includono: metoclopramide. Le sue forme di dosaggio sono iniezioni e compresse. In assenza di stenosi e disfagia, vengono prescritte compresse. Se ci sono complicazioni di GERD, vengono prescritte iniezioni. Viene prescritto anche domperidone.

Si ricorre al trattamento chirurgico in caso di complicanze gravi e gravi. I bordi dei difetti ulcerativi vengono asportati, le superfici erosive e le aree sanguinanti vengono suturate. Elimina le stenosi e le alterazioni delle cicatrici per migliorare il passaggio del cibo.

Trattamento del reflusso gastroesofageo con rimedi popolari

Molti pazienti sono molto scettici riguardo al trattamento della GERD con rimedi e metodi popolari. Tuttavia il loro effetto non è da sottovalutare. Se scegli la giusta medicina erboristica, porterà grandi risultati nel trattamento della malattia.

L'olivello spinoso, le foglie di ortica, l'aloe, gli infusi di camomilla e la propoli hanno proprietà curative.

Il succo di aloe ha effetti antinfiammatori e curativi. Questa pianta cresce in quasi tutte le case.

La fitoriricetta è molto semplice:

Spremete il succo delle foglie. Un cucchiaino di questo succo viene mescolato con mezzo cucchiaino di miele. In tali proporzioni, puoi infondere una certa quantità di infuso e consumarlo dopo i pasti nella quantità di 1 cucchiaino.

Le foglie di ortica hanno proprietà emostatiche e favoriscono la guarigione di erosioni e ulcere. Anche una ricetta semplice. Puoi usare un infuso farmaceutico o prepararlo tu stesso. Raccogliere le foglie della pianta, lavarle accuratamente e asciugarle.

Quindi tritare, versare acqua bollente nella proporzione di 2 cucchiai di pianta per bicchiere d'acqua. Infondere, filtrare e bere durante la giornata secondo necessità. Corso 2-3 settimane. Puoi aggiungere 1 cucchiaino di zucchero alla soluzione preparata.

Molte fonti descrivono l'effetto curativo del sedano, o meglio del suo succo. Bevi 1 cucchiaio di succo appena spremuto prima dei pasti.

Il decotto di camomilla ha proprietà antinfiammatorie, analgesiche, cicatrizzanti e lenitive. Preparare la miscela di erbe con acqua bollente, infondere e bere in piccole porzioni durante la giornata.

Dieta per la malattia da reflusso gastroesofageo

Ogni paziente deve seguire una dieta e una routine quotidiana adeguata, lavorare e riposare, poiché questa è la base e la chiave per il successo del trattamento.

• Dopo aver mangiato, prendi una posizione verticale per un'ora: seduto in posizione eretta o in piedi. In nessun caso dovresti sdraiarti, questo aggraverà il reflusso. Evitare l'esercizio fisico e lo sforzo, soprattutto piegarsi, per 2 ore dopo aver mangiato;
• non indossare abiti stretti e scomodi, soprattutto quelli che possono stringere il torace e la zona addominale
• Si consiglia di dormire in posizione con la testata del letto sollevata, nei casi più gravi - in posizione semiseduta;
• evitare di mangiare troppo. Il consumo di cibo dovrebbe essere razionato e formato in piccole porzioni;
• assunzione estrema di cibo 4 ore prima di andare a dormire;
• escludere dalla dieta cibi irritanti: grassi, caffè, alcol, soda, cibi piccanti, agrumi;
• completa cessazione del fumo;
• non ingrassare;
• Quando si segue una dieta, è meglio cucinare cibi magri, insipidi e assolutamente non piccanti in forma bollita, al vapore e semicruda.