KLINICKÁ POZOROVÁNÍ

MDT 616-616-003.821-021.3-039.13-039.42-039.52

PŘÍPAD TĚŽKÉ DIAGNOSTIKY PACIENTA S MARSHALLOVÝM SYNDROMEM

Asiya Ildusovna Safina1*, Ildus Yaudatovich Lutfullin1, Kamil Ziyaevich Zakirov2,

Valery Yuryevich Shapiro2

1 Kazaňská státní lékařská akademie, 2 Dětská městská nemocnice č. 1, Kazaň

Je prezentováno klinické pozorování pacienta s nově diagnostikovaným Marshallovým syndromem. Je popsán algoritmus pro diagnostiku tohoto pacienta a možné možnosti terapeutické taktiky. Klíčová slova: periodické syndromy, Marshallův syndrom, diagnóza, děti.

PŘÍPAD TĚŽKÉ DIAGNOSTIKY PACIENTA S MARSHALLOVÝM SYNDROMEM

A.I. Safina1*, I.Ya. Lutfullin1, K.Z. Zakirov2, V.Yu. Shapiro2

1 Kazaňská státní lékařská akademie, 2 Dětská městská nemocnice č. 1, město Kazaň, Rusko

Bylo provedeno klinické pozorování pacienta s nově diagnostikovaným Marshallovým syndromem. Popsán byl algoritmus diagnózy tohoto pacienta a možná terapeutická taktika. Klíčová slova: periodické syndromy, Marshallův syndrom, diagnóza, děti.

Periodické syndromy jsou skupinou autoinflamatorních onemocnění (Human autoinflamatorní onemocnění - HAIDS) s recidivujícími neinfekčními horečkami a známkami systémového zánětu. Podle klasifikace Evropské společnosti pro imunodeficience patří tato onemocnění mezi primární imunodeficience. Periodická onemocnění se vyvíjejí v důsledku genetického defektu v regulačním systému zánětu, což nakonec vede ke zvýšeným hladinám proteinů akutní fáze, jako je C-reaktivní protein a sérový amyloid A (SAA). Dlouhodobé zvýšení posledně jmenovaného může vést k tvorbě orgánů s dávkou amyloidu. Zánět u periodických syndromů je primární, není spojen s infekčními (viry, bakterie, houby, prvoci atd.) ani neinfekčními (autoprotilátky, autosenzibilizované T-lymfocyty, produkty rozpadu tkání atd.) agens.

Význam problému periodických syndromů pro pediatra je způsoben tím, že ve většině případů debutují v dětství. První projevy familiární středomořské horečky se tedy v 90% případů vyskytují v dětství a dospívání a Marshallův syndrom - před dosažením věku 5 let. Znalost sémiotiky periodických syndromů umožňuje stanovit včasnou diagnózu a vyhnout se zbytečným terapeutickým postupům, jako je předepisování antibiotik v souvislosti s bolestmi v krku u Marshallova syndromu nebo diagnostické

laparotomie u dítěte s familiární středomořskou horečkou v důsledku klinického obrazu „akutního břicha“.

V současné době se rozlišuje několik periodických syndromů: familiární středomořská horečka, syndrom periodické horečky spojený s mutací receptoru I tumor nekrotizujícího faktoru, syndrom periodické horečky s hyperimunoglobulinémií D a Marshallův syndrom.

Syndrom periodické horečky s aftózní stomatitidou, faryngitidou a lymfadenitidou, Marshallův syndrom (PFAPA-syndrom). Genetické a molekulární mechanismy patogeneze onemocnění nejsou známy a nelze vysledovat dědičnou predispozici. Diagnostická kritéria: periodická febrilní horečka, začátek onemocnění v raném věku (<5 let), příznaky poškození horních cest dýchacích při absenci infekce, dále alespoň jeden z následujících klinických příznaků - aftózní stomatitida, cervikální lymfadenitida, faryngitida/akutní tonzilitida, nepřítomnost cyklické neutropenie, přítomnost asymptomatických intervalů, normální růst a vývoj.

Onemocnění má výraznou periodicitu, která může sloužit i jako diagnostické kritérium. Záchvat Marshallova syndromu se obvykle vyskytuje pod rouškou hnisavé tonzilitidy, aftózní stomatitidy nebo krční lymfadenitidy. Diagnóza „anginy“ u dítěte ve věku 1-3 let by proto měla přitahovat pozornost pediatra, protože v tomto věku je to extrémně vzácná patologie. Je pozoruhodné, že předepisování antibiotik a antipyretik není

Hematologické parametry pacienta Yu ve věku jednoho roku a 6 měsíců.

Leukocyt, x 10 9/l Leukocytový vzorec ESR, mm/h

Datum p.n., s.n., lymf., po., eos., Diagnóza

10.11.2008 7,5 1 15,5 63 13 7,5 4 zdravý

19. 12. 6,8 0 28 55 6 11 2 zdravý

29.01.08 8,5 1 28 55 6 10 3 vys.

14.04.09 12,7 6 39 51 4 - 6 aftózní stomatitida

06/03/09 10,6 0 20 67 12 1 2 zdravý

06/07/09 10,8 8 41 46 5 0 6 ARVI

09.09.09 14,4 4 41 38 15 2 10 pyelonefritida, vulvitida

02.11.09 27,9 24 45 27 4 - 26 folikulární tonzilitida

folikulární

16.02.09 11 3 39 39 17 2 19 bolest v krku, aftózní stomatitida

ovlivňuje dobu trvání epizody, která obvykle trvá 4-6 dní a spontánně odezní. Neexistují žádná specifická laboratorní kritéria pro diagnostiku Marshallova syndromu. Obecný krevní test ukazuje střední leukocytózu s neutrofilním posunem doleva, zvýšením ESR. Onemocnění nikdy nevede ke vzniku amyloidózy ledvin nebo jater.

Jednorázové nebo dvojité předepsání prednisolonu v dávce 1-2 mg/kg perorálně rychle zastaví záchvaty s vymizením klinického obrazu během několika hodin. Podávání glukokortikoidů však nemusí zabránit následným záchvatům. Kromě toho se uvádí, že prednisolon může narušit vnitřní rytmus onemocnění a zvýšit frekvenci záchvatů horečky. Dnes je nejúčinnější metodou léčby onemocnění tonzilektomie, která vede k vyléčení u 68–90 % pacientů. Onemocnění spontánně odeznívá pouze u 3 % pacientů po dosažení dospělosti pokračují záchvaty horečky.

Od 10. března 2010 je pacient Yu. ve věku 1,5 roku pozorován na dětském oddělení Dětské městské nemocnice č. 1 v Kazani. Důvodem kontaktování lékaře byly periodicky se opakující krátkodobé epizody febrilní horečky provázené bolestmi v krku a aftózní stomatitidou. První epizoda febrilní horečky s příznaky aftózní stomatitidy byla pozorována ve věku 6 měsíců. S diagnózou aftózní stomatitida byla pacientka hospitalizována 9 dní na infekční nemocnici, kde dostávala antibiotickou terapii (cefazolin, ceftriaxon, amikacin) a lokální léčbu stomatitidy. Nebyl žádný jasný účinek léčby antibiotiky. Horečka byla zastavena 6. den léčby. Následně během 11 měsíců mělo dítě 6 epizod febrilní horečky s 288

zvýšení tělesné teploty na 40,0 °C v intervalech 6-8 týdnů.

Při grafickém zobrazení epizod horečky byla věnována pozornost jejich jasné periodicitě a pevnému trvání. Matka dítěte mohla docela přesně předvídat nástup další ataky nemoci. Hematologické studie provedené v době febrilních epizod ukázaly, že ataky onemocnění nebyly doprovázeny neutropenií, ale naopak byly charakterizovány zánětlivými změnami adekvátními stavu v podobě leukocytózy a posunu neutrofilů „doleva“. ” různé závažnosti (viz tabulka).

Bakteriologická kultivace stěru z krku ze dne 11. září 2009: nebyla kultivována žádná flóra, ze dne 16. února 2010 - ß-hemolytický streptokok 104 CFU. Při poslední epizodě lakunární anginy (16. 2. 2010) byla hladina prokalcitoninu v krvi 0,61 ng/ml. Byly studovány markery infekčních onemocnění: Chl. trachomatis, cytomegalovirus (PCR) - neg. ze dne 10. srpna 2009, Chl. trachomatis, Micoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum IgG a IgM (ELISA) - negativní, Micoplasma hominis IgG - slabě pozitivní. ze dne 11. října 2009

Po přijetí do nemocnice (3. 10. 2010) byl stav dítěte stabilizovaný a uspokojivý. Na pokožce hlavy je hemangiom o rozměrech 2x2 cm, zbylé oblasti kůže jsou čisté, fyziologické barvy. Hltan není hyperemický, mandle nejsou zvětšené a uvolněné. Srdeční zvuky jsou rytmické a jasné. V plicích je dýchání vezikulární, prováděné ve všech polích, nejsou zde žádné pískoty. Břicho je měkké a nebolestivé. Játra jsou hmatná po okraji žeberního oblouku, slezina není hmatná. Výtěr z krku - kultivovaný Strp. Pyogenes. Echokardioskopie - otevřené oválné okénko, srdeční komory jsou vytvořeny správně. Vyšetření ORL lékařem: vznikající chronická tonzilitida, nosič Strp.

pyogenes. Dívka byla propuštěna s diagnózou Marshallův syndrom; hemangiomy pokožky hlavy; Otevřete oválné okno. Doporučuje se pozorování imunologem, sanitace orofaryngu a opětovná hospitalizace pro další epizodu horečky.

12 dní po propuštění (cca 6,5 ​​týdne od poslední ataky nemoci) se u dívky opět objevila febrilní horečka se zvýšením tělesné teploty na 39,3°C.

Byla provedena vyšetření: celkový krevní test - leukocytóza (12x109/l), posun neutrofilů doleva (p.n.n. - 10 %, s.n.n. - 45 %), zrychlení ESR (22 mm/hod); celkový rozbor moči – bez patologických změn. Biochemický krevní test - jaterní, ledvinové markery, dusíkaté odpady, ukazatele metabolismu minerálů, metabolismus bilirubinu, krevní bílkoviny - v mezích normy. Byla zvýšena hladina proteinů akutní fáze (CRP - 30 mg/dl, fibrinogen - 4,7 g/l), prokalcitoninu - 0,2 ng/ml.

Pro diferenciálně diagnostické účely byl dívce jednorázově předepsán prednisolon v dávce 10 mg perorálně (v dávce 1 mg/kg). Antibiotika a antipyretika nebyla použita. Po předepsání prednisolonu byla zaznamenána rychlá úleva od hlavních projevů onemocnění. Tělesná teplota se vrátila do normálu 3 hodiny po užití prednisolonu a horečka se později neopakovala. Hnis na mandlích zmizel po 5-6 hodinách a hyperémie hltanu zmizela 12 hodin po předepsání prednisolonu.

Na základě zřetelné frekvence a pevně stanovené doby trvání ataků onemocnění, neúčinnosti antipyretik a antibiotik při kontrole hlavních projevů, charakteristického klinického obrazu (krátkodobé epizody horečky, 4 epizody akutní tonzilitidy a 2 aftózní stomatitidy), nedostatek jasné souvislosti s infekcemi, účinnost nízkých dávek prednisolonu při úlevě od bolesti v krku bez antibiotik a antipyretik

byla stanovena revidovaná diagnóza: Marshallův syndrom; hemangiomy pokožky hlavy; otevřené oválné okno.

Za účelem stanovení další taktiky řízení a stanovení možnosti provedení tonzilektomie byl pacient odeslán ke konzultaci do ambulance Ruské dětské klinické nemocnice (Moskva).

Uvedený klinický příklad ilustruje možnosti diagnostiky periodických syndromů, založené především na důkladném rozboru klinického obrazu a anamnézy onemocnění. Periodické syndromy jako onemocnění jsou velmi vzácné, nejsou však kazuistické a základní informace o charakteristických projevech těchto syndromů by měly být ve „znalostní základně“ dětského lékaře.

LITERATURA

1. Harutyunyan V.M., Akopyan G.S. Periodické onemocnění (etiopatogenetické a klinické aspekty). - M.: MIA, 2000. - 304 s.

2. Barabanova O.V., Konopleva E.A., Prodeus A.P., Shcherbina A.Yu. Periodické syndromy // Trudn. trpěliví. - 2007. - č. 2 - S.46-52.

3. Salikhov I. G. a kol. Horečka neznámého původu / Učebnice. příspěvek. - Kazaň: Nakladatelství KSMI, 1993. - 94 s.

4. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, et al. Aktualizace léčby syndromu PFAPA: zpráva o pěti případech s přehledem literatury // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -

2003. - Vol.112. - S. 365-369.

5. Drewe E, Huggins M.L., Morgan A.G., et al. Léčba renální amyloidózy etanerceptem u periodického syndromu spojeného s receptorem faktoru nekrózy nádorů // Revmatologie. -

2004. - Sv. 43(11). - S.1405-1408.

6. Feder H.M. Periodická horečka, aftózní stomatitida, faryngitida, adenitida: klinický přehled nového syndromu // Curr. Opin. Pediatr. - 2000. - Vol.12. - S.253-256.

6. Galanakis E., Papadakis C.E., Giannoussi E., et al. Syndrom PFAPA u dětí hodnocených pro tonzilektomii // Arch. Dis. Dítě. - 2002. - Vol.86. - S.434-435.

© 19. Kazaňský med. zh.“, č. 2.

Mezi nemoci, které se vyznačují zdánlivě nevyprovokovanými záchvaty horečky, patří Marshallův syndrom, který se u dětí projevuje několik let (v průměru od 4,5 do 8 let).

Patologie, kterou v článku v The Journal of Pediatrics před téměř 30 lety popsali čtyři američtí pediatři, byla pojmenována po prvním spoluautorovi, lékaři z Dětské nemocnice ve Filadelfii, Gary Marshallovi.

V anglické lékařské terminologii se Marshallův syndrom nazývá PFAPA syndrom - periodická horečka s aftózní stomatitidou, faryngitidou a krční lymfadenitidou, tedy zánětem mízních uzlin na krku.

, , ,

Kód ICD-10

D89.9 Porucha zahrnující imunitní mechanismus, blíže neurčená

Epidemiologie

Přesná prevalence tohoto syndromu v obecné populaci není známa; U chlapců se Marshallův syndrom vyskytuje poněkud častěji než u dívek (v 55–70 % případů).

První nástup je obvykle mezi dvěma a pěti lety (asi tři a půl roku), i když se může objevit i dříve. Projevy syndromu (atak) u většiny pacientů trvají pět až sedm let a spontánně ustávají po dosažení desátého roku věku nebo v adolescenci.

Příčiny Marshallova syndromu

Po poměrně dlouhou dobu byla periodicky se vyskytující febrilní horečka u dětí s příznaky zánětu v krku, ústech a krku považována za idiopatický stav. Poté se příčiny Marshallova syndromu začaly spojovat s dědičnými genetickými mutacemi, konkrétní gen však dosud nebyl definitivně identifikován. Pediatři však berou v úvahu rodinnou anamnézu a sklon pokrevních příbuzných k zánětu dané lokalizace a horečku: podle některých údajů je pozitivní rodinná anamnéza zjištěna u 45–62 % pacientů. A v takové predispozici jsou vidět skutečné rizikové faktory pro manifestaci PFAPA syndromu.

Genetické příčiny Marshallova syndromu známé v moderní klinické pediatrii spočívají v necharakteristické aktivaci obou forem imunitní odpovědi – vrozené i adaptivní při infekcích – a také ve změnách povahy či kinetiky imunitní odpovědi. Patogeneze Marshallova syndromu však není zcela objasněna, protože jsou zvažovány dvě verze: aktivace imunitního systému při opakovaných infekcích a porušení mechanismů vlastní imunitní odpovědi. První verze je zjevně neudržitelná, protože nedávné mikrobiologické studie ukázaly protichůdné sérologické výsledky a nedostatečnou odpověď na léčbu antibiotiky.

Pokud jde o problémy s mechanismem imunitní odpovědi, existuje souvislost s defekty vrozených imunitních proteinů. Při každém propuknutí tohoto syndromu se v krvi nezvyšuje počet aktivovaných T lymfocytů nebo protilátek (imunoglobulinů) a často je snížena hladina eozinofilů a lymfocytů. Na druhou stranu v těchto stejných obdobích dochází k aktivaci produkce interleukinu IL-1β (který hraje důležitou roli při iniciaci horečky a zánětu), stejně jako zánětlivých cytokinů (gama interferon, tumor nekrotizující faktor TNF -a, interleukiny IL-6 a IL-18). A to může být důsledek nadměrné exprese genů CXCL9 a CXCL10 na 4. chromozomu.

Hlavní záhadou syndromu PFAPA je, že zánětlivá reakce nemá infekční spouštěče a není známo, co způsobuje genovou expresi. Oficiálně je Marshallův syndrom onemocnění neznámé etiologie a nejisté patogeneze (podle MKN-10 třída 18 – symptomy a abnormality nezařazené do jiných tříd; kód – R50-R610). A pokud dříve byla klasifikována jako sporadické onemocnění, nyní existují důvody potvrzené výzkumem, abychom ji považovali za recidivující, tedy periodickou.

, , , , ,

Příznaky Marshallova syndromu

První známky záchvatů u Marshallova syndromu - které se podle klinických pozorování objevují každých 3-8 týdnů - jsou náhlá horečka s vrcholy tělesné teploty až +38,8-40,5 ° C a zimnice.

Mohou se vyskytovat i prodromální příznaky Marshallova syndromu, které se objevují zhruba den před zvýšením teploty v podobě celkové nevolnosti a bolesti hlavy. Poté se objeví zánět sliznice v ústech s drobnými, mírně bolestivými afty (průměrně u 55 % pacientů). Bolest v krku (někdy s exsudací) má podobu faryngitidy - zánětu sliznice hltanu. Dochází k bolestivému otoku lymfatických uzlin na krku, jako u lymfadenitidy. Je třeba mít na paměti, že celý komplex příznaků je pozorován ve 43-48% případů.

U Marshallova syndromu nejsou žádné další příznaky, jako je rýma, kašel, silné bolesti břicha nebo průjem. Horečka může trvat tři až čtyři dny až týden, poté se teplota také prudce normalizuje a všechny projevy zmizí.

Děti v obdobích mezi záchvaty horečky jsou přitom zcela zdravé a nemají žádné odchylky v celkovém vývoji. Dle klinických studií neexistují žádné následky a komplikace syndromu PFAPA (nebo nebyly dosud identifikovány).

Diagnóza Marshallova syndromu

Dnes je Marshallův syndrom diagnostikován na základě typického klinického obrazu. Testy jsou omezeny na obecný krevní test.

Chcete-li zmírnit obavy rodičů, vyhnout se zbytečnému a nákladnému testování a zabránit potenciálně škodlivé léčbě, zde jsou kritéria pro diagnostiku syndromu PFAPA:

• přítomnost více než tří zaznamenaných pravidelných případů horečky netrvající déle než pět dní, vyskytujících se v pravidelných intervalech;
• přítomnost faryngitidy s menší lymfadenopatií na krku a/nebo aft na sliznici dutiny ústní;
• nepřítomnost vývojových anomálií a normální zdravotní stav mezi epizodami onemocnění;
• rychlé vymizení příznaků po jednorázovém použití kortikosteroidů.

, , , , ,

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky tento syndrom zahrnuje další onemocnění s periodickými horečkami: familiární středomořská horečka, autoimunitní Behcetova choroba, cyklická neutropenie (s třítýdenním cyklem a rozsáhlým poškozením dásní), juvenilní revmatoidní artritida (Stillova choroba). Je třeba vyloučit infekce horních cest dýchacích a faryngitidu, tonzilitidu, lymfadenitidu a aftózní stomatitidu způsobenou bakteriemi.

Je důležité odlišit Marshallův syndrom a vrozený syndrom hyper-imunoglobulinu D (syndrom nedostatečnosti mevalonát kinázy) u dětí prvního roku života, u kterých jsou periodické záchvaty horečky – kromě příznaků inherentních syndromu PFAPA – doprovázeny břišní bolest, zvětšená slezina, zvracení, průjem, bolest a otoky kloubů; Již od útlého věku se u těchto dětí objevuje opožděný vývoj a zrakové postižení.

Léčba Marshallova syndromu

Pediatři zatím nedospěli ke shodě v tom, jaká by měla být léčba Marshallova syndromu.

Hlavní medikamentózní terapie je symptomatická a spočívá v jednorázových dávkách glukokortikoidů. Takže pro zmírnění horečky je pro Marshallův syndrom předepsán betamethason nebo prednisolon. Tablety prednisolonu se užívají perorálně okamžitě při nástupu horečky - rychlostí 1-2 mg na kilogram tělesné hmotnosti dítěte (maximální dávka je 60 mg); betamethason – 0,1-0,2 mg/kg.

GCS, které mají imunosupresivní účinek, jsou kontraindikovány při těžkém diabetes mellitus, hyperkortizolismu, gastritidě, zánětu ledvin, v období po očkování a u oslabených dětí. Nejčastějším vedlejším účinkem léčby prednisonem je úzkost a poruchy spánku, proto by se měl užívat několik hodin před spaním. Třetí nebo čtvrtý den záchvatu lze dávku snížit na 0,3–0,5 mg/kg (jednou denně).

Klinické zkušenosti ukazují, že antipyretika, zejména nesteroidní antiflogistika, pomáhají pouze snižovat horečku a jsou neúčinná v boji proti jiným symptomům. Při symptomatické léčbě tohoto syndromu je důležité posoudit rizika spojená s možnými nežádoucími účinky. Takže před použitím pastilek na bolest v krku byste se měli poradit se svým lékařem. Zejména se doporučuje vybrat ty, které neobsahují antibiotika, protože antibakteriální látky nemají žádný účinek na Marshallův syndrom.

Děti s Marshallovým syndromem potřebují vitaminy, zejména kalciferol (vitamin D), který – kromě své role v homeostáze vápníku a kostním metabolismu – může působit jako imunoregulační faktor.

(PFAPA syndrom) je onemocnění převážně dětského věku, zahrnující periodickou horečku, aftózní stomatitidu, faryngitidu a cervikální lymfadenopatii. Příznaky zahrnují pravidelně se opakující epizody horečky nad 39˚C, bolest v krku, ulcerózní léze ústní sliznice a zvětšené krční lymfatické uzliny. Diagnóza se stanoví na základě klinického vyšetření, krevních testů, kultivací výtoku z krku a vyloučení dalších možných příčin recidivující horečky. Léčba je omezena na glukokortikoidy nebo antipyretika, protože antibiotika a antivirotika jsou neúčinná. Ve vzácných případech se provádí tonzilektomie.

MKN-10

D89,9 Porucha zahrnující imunitní mechanismus, blíže neurčená

Obecná informace

Komplikace

Nebyly popsány žádné komplikace Marshallova syndromu. U pacientů nebyly provedeny žádné dlouhodobé studie. Na pozadí aftózní stomatitidy a faryngitidy se však může objevit sekundární infekce, která může vést k rozvoji tonzilitidy, retrofaryngeálního abscesu, otitis, purulentní mediastinitidy. Dlouhodobý zánětlivý proces zvyšuje riziko amyloidózy. Navíc opakující se epizody horečky jsou vysilující, nutí dítě zameškat školu a mohou vést k akademickému neúspěchu.

Diagnostika

Pro stanovení diagnózy syndromu PFAPA se používají diagnostická kritéria navržená Marshallem (1987): pravidelně se opakující horečky od raného věku (počínaje 2-5 lety); přítomnost jednoho z následujících klinických příznaků: aftózní stomatitida, cervikální lymfadenitida, faryngitida; zcela asymptomatický interval mezi epizodami horečky; normální fyzický a neuropsychický vývoj dítěte; nepřítomnost cyklické neutropenie. V současné době neexistují žádné specifické testy pro diagnostiku Marshallova syndromu. Diagnostické vyhledávání zahrnuje:

• Konzultace s pediatrem, revmatologem. Provádí se podrobný sběr anamnézy pacienta: historie těhotenství a porodu matky, dědičnost, stravovací návyky, růst, vývoj dítěte, prodělaná onemocnění, informace o očkování, přítomnost či nepřítomnost kontaktu s infekčními pacienty. Vyšetřují se sliznice tváří, hltanu a mandlí; Provádí se auskultace srdce, plic, měření krevního tlaku, pulsu; prohmatání břicha, lymfatických uzlin.
• Klinické a biochemické testy. Během období horečky obecný krevní test odhalí leukocytózu se zvýšením neutrofilů a zrychlením ESR. Během období mezi záchvaty jsou všechny zánětlivé parametry normalizovány. Také při atakách se zvyšuje hladina C-reaktivního proteinu, jaterní enzymy se nemění. Krevní test 25-OH může odhalit nedostatek vitaminu D3-cholekalciferolu. IgG, IgA, IgM, IgD, prokalcitonin, antinukleární protilátky, revmatoidní faktor zůstávají v normě i při zvýšení tělesné teploty.
• Další výzkum. Provádí se kultivace výtoku z horních cest dýchacích pro mikroflóru a citlivost na antibiotika, kultivace moči a krve na sterilitu (ve výšce horečky), rentgenové vyšetření hrudních orgánů a vedlejších nosních dutin k vyloučení infekční povahy horečky. U Marshallova syndromu nejsou v těchto studiích zjištěny žádné patologické změny.

Diferenciální diagnostika Marshallova syndromu se provádí s následujícími nosologiemi: recidivující tonzilitida, infekční onemocnění, juvenilní idiopatická artritida, cyklická neutropenie, familiární středomořská horečka (FMF), syndrom hyperglobulinémie D, Behcetova choroba.

Léčba Marshallova syndromu

Metody léčby jsou stále předmětem diskuse. Antibiotická terapie, použití antivirotik a antihistaminik nejsou účinné; NSAID mají pouze krátkodobý antipyretický účinek. K dnešnímu dni byly k léčbě syndromu PFAPA úspěšně použity následující:

• kortikosteroidy. Jedna nebo dvě dávky prednisolonu (1-2 mg/kg), betamethasonu (0,1-0,2 mg/kg) mohou náhle zastavit záchvaty horečky během několika hodin. Ostatní související příznaky se vyřeší déle. Steroidy se používají pouze při záchvatech, uvedené dávky nezpůsobují toxické účinky. Léčba glukokortikoidy může zkrátit interval mezi záchvaty, ale nezabrání relapsům.
• kolchicin. Může být účinný v prevenci častých epizod horečky, neovlivňuje průběh febrilního období. Vedlejším účinkem jsou gastrointestinální poruchy (ve 20 % případů). Bylo provedeno několik studií tohoto léku, většina z nich v Izraeli, kde velká část pacientů nese patogenní varianty MEFV.
• Cimetidin. Ve studiích v malých skupinách přibližně u čtvrtiny pacientů (24–27 %) došlo během užívání k úplnému vymizení epizod horečky a dalších 24–32 % uvedlo částečnou účinnost se snížením frekvence nebo závažnosti záchvatů.
• Anakinra. V současné době se jako experimentální terapie zvažují rekombinantní antagonisté receptoru interleukinu-1β (anakinra) a probíhají studie této skupiny léků. U všech pacientů bylo prokázáno klinické zlepšení a pokles hladiny cytokinů v krvi.
• Tonzilektomie. Je to radikální metoda, která vede k úplnému uzdravení. Operace by měla být prováděna pouze v případech intolerance nebo neúčinnosti standardní medikamentózní terapie z důvodu určitých rizik invazivní intervence (krvácení, komplikace anestezie).

Prognóza a prevence

Všechny projevy Marshallova syndromu obvykle spontánně vymizí před adolescencí. Fatální následky a závažné komplikace nebyly v literatuře popsány. I přes příznivou prognózu, pokud se objeví podobné stížnosti, je nutné kontaktovat dětského lékaře (pediatr, otolaryngolog, zubař) za účelem vyšetření, diagnózy a výběru adekvátní terapie. Neexistují žádné specifické metody prevence. Pacientům trpícím tímto syndromem se doporučuje v zimě užívat vitamín D3 v dávce 400 IU.

Marshallův syndrom- vzácná patologie, která je diagnostikována u dětí mladších šesti až sedmi let.

V evropských lékařských příručkách se toto onemocnění nazývá PFAPA syndrom. Projevuje se výskytem periodických záchvatů, doprovázených faryngitidou.

Obecné informace o patologii

Marshallův syndrom k dnešnímu dni nebyl dostatečně prozkoumán.

Období nemoci se střídají s obdobími zdraví, během kterých nejsou výrazné příznaky a děti nezaostávají ve vývoji.

Vlastnosti střídání jsou individuální: Některé děti pociťují příznaky každé tři až čtyři týdny, zatímco jiné mají příznaky každé dva měsíce.

Jedním z charakteristických znaků patologie, kromě střídání období nemoci a zdraví, je nedostatečná odpověď na antibiotika, proto se k léčbě onemocnění používají jiné léky.

Nejčastěji je Marshallův syndrom zjištěn u dětí ve věku od dvou do pěti let, trvá pět až osm let a do dospívání sám vymizí.

Příčiny výskytu a rizikové skupiny

Přesné příčiny onemocnění neznámý. U Marshallova syndromu se aktivují oba typy imunitní odpovědi: adaptivní i vrozená.

Předpokládané příčiny patologie:

V ohrožení jsou:

1. Děti, jejichž blízcí příbuzní byli také diagnostikováni s tímto onemocněním. 45–60 % pacientů má v rodinné anamnéze jiné případy Marshallova syndromu.
2. Mužské děti. U chlapců se syndrom PFAPA rozvíjí v 55–70 % případů.

Symptomy patologie

Hlavní příznaky patologie:

Rysy symptomů jsou zcela individuální a poměrně jasnými příznaky Marshallova syndromu jsou pouze periodické exacerbace, bolest v krku a vysoká teplota.

Komplikace

Onemocnění nevede k odchylkám v intelektuálním a fyzickém vývoji dítěte, další komplikace jsou také extrémně vzácné.

Hlavní komplikace Marshallova syndromu:

1. . Doprovází bolest v břiše a je nebezpečná výskytem silných bolestí, proto je třeba dítěti při exacerbacích často a hojně pít.
2. Pokles koncentrace neutrofilů, což vede ke snížení kvality imunitní obrany a přidávání různých infekčních onemocnění, jejichž původci mohou být plísně, bakterie, viry a další mikroorganismy.
3. . Pokud zánět postihuje klouby, může to vést k rozvoji artritidy, která je doprovázena bolestí kloubů a potížemi s pohybem.
4. Neurologické poruchy. Celkové oslabení dítěte vede k výskytu neurologických příznaků: může periodicky ztrácet vědomí, trpět akutními bolestmi hlavy podobnými migréně a závratěmi. Tyto příznaky mohou být přítomny mimo období exacerbace.

O metodách léčby Kartagenerova syndromu u dětí se můžete dozvědět u nás.

Diagnostika

Odborníci diagnostikují Marshallův syndrom na základě charakteristiky příznaků. Při diagnostice, léčbě Lékař věnuje pozornost následujícím příznakům:

• jasné střídání období nemoci a období zdraví;
• trvání exacerbací trvá od dvou do pěti až sedmi dnů;
• nízká citlivost na antibiotickou terapii;
• nepřítomnost vývojových patologií u dítěte;
• rysy projevu onemocnění;
• vymizení příznaků po podání kortikoterapie.

Zobrazeno provádění komplex krevních testů.

V něm se během exacerbací zvyšuje koncentrace leukocytů a imunoglobulinů patřících do třídy A a je zaznamenáno zvýšení ESR.

Hladiny C-reaktivního proteinu a fibrinogenu jsou také zvýšené. To vše svědčí o přítomnosti dítěte v těle zánětlivá reakce.

Důležité odlišit Marshallův syndrom s jinými nemocemi, u kterých je také paroxysmální průběh s nárůstem teploty a dalšími charakteristickými příznaky:

• Behçetova nemoc;
• Stillova nemoc;
• cyklická neutropenie;
• hyper-IgD syndrom;
• familiární středomořská horečka;
• řada onemocnění horních cest dýchacích.

Proto řada diagnostických opatření mohou být přidána vyšetření které se provádějí při podezření na výskyt uvedených nákaz. Dítě může potřebovat konzultaci s odborníkem na infekční onemocnění, revmatologem, neurologem a dalšími specialisty.

V některých případech je diagnostika patologie obtížná a rodiče dítěte jsou nuceni konzultovat s několika specialisty stejného profilu.

Identifikace genu spojeného s patologií umožnila genetickou analýzu, která zjednodušuje diagnostický proces.

Možnosti léčby

Vlastnosti terapieúzce souvisí se symptomatickými projevy onemocnění.

Pokud se patologie projevuje relativně mírně, intenzivně, plná komplikací, léčba steroidními léky nemusí být provedena.

Používají se následující skupiny léků:

1. Nesteroidní antipyretika. Mají nízký stupeň účinnosti, ale dokážou ve většině případů dočasně snížit teplotu, což umožňuje dítěti cítit se lépe. Tyto léky neovlivňují proces zánětlivých reakcí. Jejich výhodou je, že mají mnohem méně vedlejších účinků než léky s kortikosteroidy. Příklady léků: Ibuprofen, Paracetamol.
2. Glukokortikoidy. Léky na bázi steroidů jsou vysoce účinné v léčbě syndromu PFAPA, ale mají řadu přísných kontraindikací a závažných vedlejších účinků. Steroidní hormony jsou produkovány nadledvinami a ovlivňují průběh mnoha metabolických procesů v lidském těle, působí protizánětlivě, zkracují dobu exacerbace a rychle zlepšují stav dítěte. Kontraindikováno při poruchách funkce ledvin, cukrovce, nadměrné koncentraci steroidních hormonů, gastritidě, v prvních dnech po očkování. Měly by se užívat 5-7 hodin před usnutím, aby nezpůsobovaly nespavost. Příklady léků: Prednisolon, Betamethason. Dávkování určuje ošetřující lékař v závislosti na symptomatických projevech.
3. Vitamíny a minerály. Dětem jsou předepsány vitamínové komplexy a sady vitaminu D, které obsahují další prvky, které zlepšují proces jeho vstřebávání. Doporučuje se také upravit jídelníček dítěte tak, aby obsahoval všechny potřebné vitamíny a minerály.

Má příznivý vliv na průběh onemocnění odstranění mandlí.

Doktor Komarovský uvádí, že tonzilektomie by měla být provedena, pokud existují jasné indikace, mezi které patří Marshallův syndrom.

Odstranění mandlí eliminuje opakované záchvaty u 70% nemocných dětí, proto je tento postup zahrnut do léčebného procesu, zvláště pokud je konzervativní terapie neúčinná.

Tonzilektomie nelze provést, pokud je zánětlivý proces v mandlích během exacerbací mírný.

Prognóza a prevence

Prognóza Marshallova syndromu je příznivá: většina dětí má toto onemocnění zastaví po tonzilektomii a u zbývajících 30 % pacientů všechny příznaky časem také vymizí. V některých případech může být přítomna reziduální neurologická porucha.

Prevence Marshallova syndromu je obtížná, vzhledem k tomu, že procesy vývoje tohoto onemocnění nebyly důkladně studovány.

Pokud existují případy této patologie v rodině dítěte, je pro rodiče důležité, zda existují specifické příznaky informovat ošetřující lékaře o tom, aby se zjednodušil diagnostický proces.

Sedm příznaků Marshallova syndromu v tomto videu:

Prosíme vás, abyste se neléčili sami. Domluvte si schůzku s lékařem!

Také nazývaný Marshallův syndrom je jednou z nejvzácnějších a nejméně prozkoumaných dětských nemocí. Co je Marshallův syndrom u dětí a jak se léčí, bude diskutováno v tomto článku.

Původ nemoci

První případy propuknutí Marshallova syndromu byly zdokumentovány v roce 1987. V té době měla medicína informace o dvanácti takových precedentech. Všechny případy měly podobný průběh onemocnění: zpravidla se jednalo o periodické záchvaty horečky, kdy pacienti pociťovali stomatitidu a otoky krčních lymfatických uzlin. V anglické verzi má tento syndrom název tvořený velkými písmeny hlavních příznaků. Ve Francii byl pojmenován po maršálovi. Syndrom dostal podobné označení v domácí medicíně.

Příznaky

Při studiu této nemoci francouzští vědci zjistili, že nejčastěji tato nemoc postihuje děti ve věku od tří do pěti let.
Hlavními známými projevy onemocnění jsou dnes pravidelné, ale vzácné, obvykle se vyskytující jednou až dvakrát za měsíc, teplotní výkyvy. V tomto případě dítě pociťuje příznaky nachlazení, jako je otok lymfatických uzlin na krku a pod dolní čelistí, stejně jako zánětlivé procesy v ústech a krku. Bylo zjištěno, že výskyt tohoto onemocnění u dětí nemá nic společného s jejich národností, pohlavím ani jinou příslušností. Projevy syndromu také nemají jasně vymezenou geografickou oblast.

Předpověď odborníků

Nejčastěji mohou příznaky trvat čtyři až osm let, během kterých se Marshallův syndrom periodicky opakuje ve svých typických projevech. Příznaky onemocnění po ukončení akutního průběhu onemocnění obvykle zmizí beze stopy. Vývoj dítěte se v průběhu nemoci nezastavuje ani nezpomaluje.
Lékaři poznamenávají, že prognóza pro děti, které podstoupily tuto diagnózu, je pozitivní. Po úplném uzdravení dochází k úplné absenci relapsů a dalšímu normálnímu fyzickému, psychickému a neurologickému vývoji dítěte.

Úleva od symptomů

Jedním z nejdůležitějších příznaků syndromu jsou záchvaty velmi vysoké horečky. Obvykle se pohybuje od třiceti devíti stupňů a výše. Někdy mohou hodnoty teploměru dosáhnout třicet devět a pět, a ještě méně často - hodnoty přes čtyřicet.
Obvykle nemá použití jakýchkoli prostředků ke snížení horečky při léčbě Marshallovy choroby významný efekt. Syndrom lze zastavit pouze komplexní léčbou. Zpravidla se jedná o terapii léky obsahujícími hormony.

Vedlejší příznaky

Na onemocnění, jako je u dětí Marshallův syndrom, může kromě již zmíněné horečky svědčit i celkový depresivní stav, typický pro jakékoli závažné onemocnění. Diagnostika u dětí je obtížná kvůli množství příznaků známých vědě, podobně jako u jiných nachlazení. Pacienti mohou pociťovat slabost a zvýšenou agresivitu. Navíc velmi často dítě kromě vysoké teploty pociťuje třes, bolesti svalů, kostí a kloubů. Mnoho pacientů si také stěžuje na silné bolesti hlavy s Marshallovou chorobou. Syndrom může také způsobovat bolesti břicha a zvracení je ještě méně časté.

Přestože příznaky Marshallova syndromu jsou velmi podobné příznakům nachlazení, obvykle nejsou zjištěny žádné další příznaky infekce. Někdy se u některých dětí může objevit podráždění a zarudnutí sliznice oka, stejně jako slzení, kašel, ucpaný nos a výtok. Nervové poruchy a alergické reakce, stejně jako další příznaky, nebyly zaznamenány.

Progrese exacerbace

Horečka obvykle trápí dítě asi tři až pět dní. Ani během horečky však ne každé dítě zažije celý komplex příznaků, které jsou pro tuto Marshallovu nemoc považovány za typické. Nejčastěji syndrom postihuje lymfatický systém v oblasti krku. V tomto případě uzliny nabobtnají až na čtyři až pět centimetrů, stanou se hustými a dokonce mírně bolestivými. Ve většině případů se otok uzlin stává znatelným pouhým okem, což se stává nejčastějším důvodem návštěvy lékaře. Typicky lymfatické uzliny umístěné v jiných částech těla nepodléhají změnám s tímto onemocněním.

Přidružené příznaky

Zpravidla se u dítěte kromě reakcí z lymfatického systému objevuje podráždění v krku, obvykle ve formě zánětu hltanu nebo mandlí. Může se vyskytovat v mírné formě, ale jsou případy, kdy se onemocnění projeví jako těžký povlak na jedné nebo obou mandlích. V lékařské praxi jsou dokonce známy případy v souvislosti s tímto onemocněním. Údaje od řeckých vědců naznačují, že mezi těmi, kteří podstoupili tento zákrok, je třicet procent dětí s příznaky Marshallova syndromu. Jejich američtí kolegové přitom hlásí dvaadvacet ze sto sedmnácti dětí, které podstoupily operaci s přetrvávající tonzilitidou a přítomností dalších Marshallových syndromů. Pět z nich mělo všechny příznaky této nemoci známé vědě. Všechny děti kromě zanícených mandlí trpěly zarudnutím hltanu, ale stupeň rozvoje angíny byl u každého jiný. Byly děti bez zvláštního plaku, ale byly i těžší formy tohoto onemocnění. Po průchodu exacerbace se mandle zpravidla zmenšují a již dítě neobtěžují. Zánět také zmizí sám od sebe.

Méně často se u dětí kromě zánětu lymfatických uzlin a mandlí vyskytuje podráždění sliznice dutiny ústní. Vyskytuje se ve třech až sedmi z deseti případů.

Obtíže v diagnostice

Problém stanovení diagnózy je spojen s tím, že u malých dětí je velmi obtížné odhalit všechny příznaky nutné pro diagnostiku tak komplexního onemocnění, jako je Marshallův syndrom. Diagnostika je často obtížná, protože dítě ve věku od tří do pěti let si pravděpodobně nebude stěžovat rodičům na bolesti hlavy nebo nepohodlí v oblasti mandlí. Navíc se někdy příznaky onemocnění neobjeví všechny najednou nebo po určité době.

Laboratorní studie většinou prokazují zvýšenou hladinu sedimentace červených krvinek v krvi pacienta a také možný odraz zánětlivých procesů v podobě zvýšené hladiny bílých krvinek. Jiné změny v procentu bílkovin v plazmě jsou také možné. Takové skoky v jednotlivých krevních elementech se zpravidla rychle vrátí do normálu. Kromě výše uvedených změn ve složení plazmy nebyly zjištěny pro tento syndrom typičtější znakové jevy.

Léčba

Věda stále nemá jednotný názor na léčbu dětí s diagnostikovaným Marshallovým syndromem. Léčba jednotlivých příznaků, jako je horečka, rýma, nemá žádný efekt. Obvykle nestačí užívat antipyretika ke zmírnění obvyklých příznaků onemocnění, jako je horečka, bolest hlavy a zimnice. Statistiky zase tvrdí, že to k uzdravení stačí Analýza pooperačního období naznačuje, že v sedmi případech z deseti ektomie zcela zastaví průběh onemocnění. Ne všichni vědci se však shodují, že taková terapie má tak silný vliv na uzdravení

Dalším způsobem léčby syndromu je použití léku, jako je cimetidin. Jak ukazuje praxe, je schopen obnovit rovnováhu mezi T-pomocníky a také blokovat receptory na T-supresorech. Tato léčba zlepšuje zotavení u tří čtvrtin pacientů, ale taková terapie není široce používána.
Dalším způsobem léčby je použití steroidů. Tato léčba je účinná v každém věku, kdykoli je zjištěn Marshallův syndrom. U dětí léčba spočívá v použití nasycovací dávky nebo v několikadenní kúře. Obvykle takové postupy pomáhají zbavit se horečky, ale nevylučují opakované záchvaty. Navzdory existujícímu opačnému názoru, že právě steroidy mohou zkrátit dobu remise, je taková terapie mezi odborníky nejrozšířenější. Jako léčba nejčastěji padá volba na lék prednisolin, který se dítěti podává v dávce 2 miligramy na kilogram těla. Stojí za to mít na paměti, že pouze lékař by měl vybrat steroid a předepsat jeho dávkování!