KLINIČKA OPAŽANJA

UDK 616-616-003.821-021.3-039.13-039.42-039.52

SLUČAJ TEŠKE DIJAGNOZE PACIJENTA SA MARSHALLOVIM SINDROMOM

Asiya Ildusovna Safina1*, Ildus Yaudatovich Lutfullin1, Kamil Ziyaevich Zakirov2,

Valerij Jurijevič Šapiro2

1 Državna medicinska akademija Kazan, 2 Dječja gradska bolnica br. 1, Kazan

Prikazano je kliničko promatranje bolesnika s novodijagnosticiranim Marshallovim sindromom. Opisan je algoritam za dijagnosticiranje ovog bolesnika i moguće mogućnosti terapijske taktike. Ključne riječi: periodični sindromi, Marshallov sindrom, dijagnoza, djeca.

SLUČAJ TEŠKE DIJAGNOZE PACIJENTA SA MARSHALLOVIM SINDROMOM

A.I. Safina1*, I.Ya. Lutfullin1, K.Z. Zakirov2, V.Yu. Shapiro2

1 Kazanska državna medicinska akademija, 2 Pedijatrijska gradska bolnica br. 1, grad Kazan, Rusija

Provedeno je kliničko promatranje bolesnika s novodijagnosticiranim Marshallovim sindromom. Opisan je algoritam dijagnostike ovog bolesnika i moguća terapijska taktika. Ključne riječi: periodični sindromi, Marshallov sindrom, dijagnoza, djeca.

Periodični sindromi su skupina autoinflamatornih bolesti (Human autoinflamatorne bolesti - HAIDS) s periodičnom neinfektivnom vrućicom i znakovima sistemske upale. Prema klasifikaciji Europskog društva za imunodeficijencije ove se bolesti svrstavaju u primarne imunodeficijencije. Periodične bolesti razvijaju se zbog genetskog defekta u upalnom regulatornom sustavu, što u konačnici dovodi do povećanih razina proteina akutne faze kao što su C-reaktivni protein i serumski amiloid A (SAA). Dugotrajno povećanje potonjeg može dovesti do stvaranja organa s dozom amiloida. Upala je u periodičnim sindromima primarna, nije povezana s infektivnim (virusi, bakterije, gljivice, protozoe itd.) ili neinfektivnim (autoantitijela, autosenzibilizirani T-limfociti, produkti razgradnje tkiva itd.) uzročnicima.

Relevantnost problema periodičnih sindroma za pedijatra je zbog činjenice da se u većini slučajeva pojavljuju u djetinjstvu. Dakle, prve manifestacije obiteljske mediteranske groznice u 90% slučajeva javljaju se u djetinjstvu i adolescenciji, a Marshallov sindrom - prije dobi od 5 godina. Poznavanje semiotike periodičkih sindroma omogućuje pravovremeno postavljanje dijagnoze i izbjegavanje nepotrebnih terapijskih postupaka, poput propisivanja antibiotika u vezi s upalom grla u Marshallovom sindromu ili dijagnostičkim

laparotomija kod djeteta s obiteljskom mediteranskom groznicom zbog kliničke slike “akutnog abdomena”.

Trenutno se razlikuje nekoliko periodičnih sindroma: obiteljska mediteranska groznica, sindrom periodične groznice povezan s mutacijom receptora čimbenika tumorske nekroze I, sindrom periodične vrućice s hiperimunoglobulinemijom D i Marshallov sindrom.

Sindrom periodične groznice s aftoznim stomatitisom, faringitisom i limfadenitisom, Marshallov sindrom (PFAPA-sindrom). Genetski i molekularni mehanizmi patogeneze bolesti su nepoznati, a nasljedna predispozicija se ne može ući u trag. Dijagnostički kriteriji: periodična febrilna vrućica, početak bolesti u ranoj dobi (<5 godina), simptomi oštećenja gornjih dišnih putova u odsutnosti infekcije, kao i najmanje jedan od sljedećih kliničkih simptoma - aftozni stomatitis, cervikalni limfadenitis, faringitis/akutni tonzilitis, odsutnost cikličke neutropenije, prisutnost asimptomatskih intervala, normalan rast i razvoj.

Bolest ima izrazitu periodičnost, što također može poslužiti kao dijagnostički kriterij. Napadaj Marshallovog sindroma obično se javlja pod krinkom gnojnog tonzilitisa, aftoznog stomatitisa ili cervikalnog limfadenitisa. Stoga bi dijagnoza "angine" kod djeteta od 1-3 godine trebala privući pozornost pedijatra, jer je to izuzetno rijetka patologija u ovoj dobi. Važno je napomenuti da recept za antibiotike i antipiretike nije

Hematološki parametri pacijentice Yu u dobi od godinu i 6 mjeseci.

Leukocit, x 10 9/l Leukocitarna formula ESR, mm/h

Datum p.n., s.n., limf., pon., eos., dijagnoza

10.11.08. 7,5 1 15,5 63 13 7,5 4 zdrav

19.12.08 6,8 0 28 55 6 11 2 zdrav

29.01.08 8,5 1 28 55 6 10 3 dorova

14.04.09 12,7 6 39 51 4 - 6 aftozni stomatitis

03.06.09 10,6 0 20 67 12 1 2 zdrav

07.06.09. 10,8 8 41 46 5 0 6 ARVI

09.09.09 14,4 4 41 38 15 2 10 pijelonefritis, vulvitis

02.11.09 27.9 24 45 27 4 - 26 folikularni tonzilitis

folikularni

16.02.09 11 3 39 39 17 2 19 upala grla, aftozni stomatitis

utječe na trajanje epizode, koja obično traje 4-6 dana i nestaje spontano. Ne postoje posebni laboratorijski kriteriji za dijagnosticiranje Marshallova sindroma. Opći test krvi pokazuje umjerenu leukocitozu s neutrofilnim pomakom ulijevo, povećanje ESR-a. Bolest nikada ne dovodi do stvaranja amiloidoze bubrega ili jetre.

Jednokratna ili dvostruka primjena prednizolona u dozi od 1-2 mg/kg oralno brzo zaustavlja napadaje uz povlačenje kliničke slike unutar nekoliko sati. Međutim, primjena glukokortikoida možda neće spriječiti naknadne napade. Osim toga, navodi se da prednizolon može poremetiti unutarnji ritam bolesti i povećati učestalost napada groznice. Danas je najučinkovitija metoda liječenja bolesti tonzilektomija, koja dovodi do izlječenja u 68-90% bolesnika. Bolest se spontano povlači; samo 3% pacijenata nastavlja imati napadaje vrućice nakon odrastanja.

Pacijent Yu, star 1,5 godina, promatran je na odjelu pedijatrije Dječje gradske bolnice br. 1 u Kazanu od 10. ožujka 2010. Razlog javljanja liječniku bile su periodično ponavljane kratkotrajne epizode febrilne vrućice praćene grloboljom i aftoznim stomatitisom. Prva epizoda febrilne vrućice sa simptomima aftoznog stomatitisa uočena je u dobi od 6 mjeseci. S dijagnozom aftoznog stomatitisa, bolesnica je hospitalizirana 9 dana u bolnici za zarazne bolesti, gdje je primila antibiotsku terapiju (cefazolin, ceftriakson, amikacin) i lokalno liječenje stomatitisa. Nije bilo jasnog učinka liječenja antibioticima. Vrućica je prestala 6. dana liječenja. Nakon toga, tijekom 11 mjeseci, dijete je imalo 6 epizoda febrilne groznice s 288

porast tjelesne temperature do 40,0°C u intervalima od 6-8 tjedana.

Pri grafičkom prikazivanju epizoda vrućice skrenuta je pozornost na njihovu jasnu periodičnost i fiksno trajanje. Djetetova majka mogla je prilično točno predvidjeti početak sljedećeg napada bolesti. Hematološke studije provedene u vrijeme febrilnih epizoda pokazale su da napadaji bolesti nisu popraćeni neutropenijom, već su, naprotiv, karakterizirani upalnim promjenama primjerenim stanju u obliku leukocitoze i pomaka neutrofila “ulijevo”. ” različite težine (vidi tablicu).

Bakteriološka kultura brisa ždrijela od 11.09.2009.: bez kulture, od 16.02.2010.- ß-hemolitički streptokok 104 CFU. Tijekom zadnje epizode lakunarne angine (16.02.2010.) razina prokalcitonina u krvi bila je 0,61 ng/ml. Proučavani su markeri zaraznih bolesti: Chl. trachomatis, citomegalovirus (PCR) - neg. od 10. kolovoza 2009., Chl. trachomatis, Micoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum IgG i IgM (ELISA) - negativno, Micoplasma hominis IgG - slabo pozitivno. od 11. listopada 2009. godine

Po prijemu u bolnicu (03.10.2010.) stanje djeteta je bilo stabilno i zadovoljavajuće. Na tjemenu se nalazi hemangiom veličine 2x2 cm, ostali dijelovi kože su čisti, fiziološke boje. Ždrijelo nije hiperemično, tonzile nisu povećane i opuštene. Srčani tonovi su ritmični i jasni. U plućima disanje je vezikularno, odvija se u svim poljima, nema zviždanja. Trbuh je mekan i bezbolan. Jetra je palpabilna uz rub rebrenog luka, slezena nije palpabilna. Bris grla - kultura Strp. Pyogenes. Ehokardioskopija - otvoren ovalni prozor, srčane komore su pravilno oblikovane. Pregled kod ORL liječnika: pojava kroničnog tonzilitisa, nositelj Strp.

pyogenes. Djevojčica je otpuštena s dijagnozom Marshallov sindrom; hemangiomi na glavi; Otvoreni ovalni prozor. Preporuča se promatranje kod imunologa, sanacija orofarinksa i ponovna hospitalizacija za sljedeću epizodu vrućice.

12 dana nakon otpusta (oko 6,5 tjedana nakon zadnjeg napadaja bolesti) djevojčica je ponovno dobila febrilnu temperaturu s porastom tjelesne temperature na 39,3°C.

Učinjene su pretrage: opća krvna slika - leukocitoza (12x109/l), pomak neutrofila ulijevo (p.n.n. - 10%, s.n.n. - 45%), ubrzanje ESR (22 mm/sat); Opća analiza urina - bez patoloških promjena. Biokemijski test krvi - jetra, bubrežni markeri, dušični otpad, pokazatelji metabolizma minerala, metabolizam bilirubina, proteini u krvi - u granicama normale. Povišena je razina proteina akutne faze (CRP - 30 mg/dl, fibrinogen - 4,7 g/l), prokalcitonin - 0,2 ng/ml.

Za diferencijalnu dijagnostiku, djevojci je propisan prednizolon u dozi od 10 mg oralno (pri brzini od 1 mg / kg) jednom. Antibiotici i antipiretici nisu korišteni. Nakon propisivanja prednizolona, ​​zabilježeno je brzo olakšanje glavnih manifestacija bolesti. Tjelesna temperatura se vratila na normalu 3 sata nakon uzimanja prednizolona, ​​a groznica se kasnije nije ponavljala. Gnoj na krajnicima je nestao nakon 5-6 sati, a hiperemija ždrijela je nestala 12 sati nakon propisivanja prednizolona.

Na temelju izrazite učestalosti i fiksnog trajanja napadaja bolesti, neučinkovitosti antipiretika i antibiotika u kontroli glavnih manifestacija, karakteristične kliničke slike (kratkotrajne epizode vrućice, 4 epizode akutnog tonzilitisa i 2 aftozna stomatitisa), nedostatak jasne veze s infekcijama, učinkovitost niskih doza prednizolona u zaustavljanju upale grla bez antibiotika i antipiretika

postavljena je revidirana dijagnoza: Marshallov sindrom; hemangiomi na glavi; otvoreni ovalni prozor.

Kako bi se odredila daljnja taktika liječenja i utvrdila mogućnost izvođenja tonzilektomije, pacijent je upućen na konzultacije u ambulantu Ruske dječje kliničke bolnice (Moskva).

Navedeni klinički primjer ilustrira mogućnosti dijagnosticiranja periodičnih sindroma, temeljenih, prije svega, na temeljitoj analizi kliničke slike i povijesti bolesti. Periodični sindromi kao bolesti vrlo su rijetki, ali nisu kazuistički, te bi osnovne informacije o karakterističnim manifestacijama ovih sindroma trebale biti u „bazi znanja“ pedijatra.

KNJIŽEVNOST

1. Harutyunyan V.M., Akopyan G.S. Periodična bolest (etiopatogenetski i klinički aspekt). - M.: MIA, 2000. - 304 str.

2. Barabanova O.V., Konopleva E.A., Prodeus A.P., Shcherbina A.Yu. Periodični sindromi // Trudn. pacijent. - 2007. - br. 2 - str.46-52.

3. Salikhov I. G. i sur. Groznica nepoznatog podrijetla / Udžbenik. džeparac. - Kazan: Izdavačka kuća KSMI, 1993. - 94 str.

4. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, et al. Ažuriranje liječenja PFAPA-sindroma: izvješće o pet slučajeva s pregledom literature // Ann. Otol. Rhinol. Laringol. -

2003. - Vol.112. - Str. 365-369.

5. Drewe E, Huggins M.L., Morgan A.G., et al. Liječenje renalne amiloidoze etanerceptom u periodičnom sindromu povezanom s receptorom faktora nekroze tumora // Reumatologija. -

2004. - Vol. 43(11). - Str.1405-1408.

6. Feder H.M. Periodična vrućica, aftozni stomatitis, faringitis, adenitis: klinički pregled novog sindroma // Curr. Opin. Pediatr. - 2000. - Vol.12. - Str.253-256.

6. Galanakis E., Papadakis C.E., Giannoussi E., et al. PFAPA sindrom u djece procijenjene za tonzilektomiju // Arch. Dis. Dijete. - 2002. - Vol.86. - Str.434-435.

© 19. Kazanski med. zh.”, br. 2.

Među bolestima koje karakteriziraju naizgled ničim izazvani napadi groznice je Marshallov sindrom, koji se kod djece manifestira nekoliko godina (u prosjeku od 4,5 do 8 godina).

Patologija koju su prije gotovo 30 godina u članku u The Journal of Pediatrics opisala četiri američka pedijatra, dobila je ime po prvom koautoru, liječniku Dječje bolnice u Philadelphiji, Garyju Marshallu.

U engleskoj medicinskoj terminologiji Marshallov sindrom naziva se PFAPA sindrom - periodična groznica s aftoznim stomatitisom, faringitisom i cervikalnim limfadenitisom, odnosno upalom limfnih čvorova na vratu.

, , ,

ICD-10 kod

D89.9 Poremećaj koji uključuje imunološki mehanizam, nespecificiran

Epidemiologija

Točna prevalencija ovog sindroma u općoj populaciji nije poznata; Kod dječaka se Marshallov sindrom javlja nešto češće nego kod djevojčica (u 55-70% slučajeva).

Prvi početak obično je između dvije i pete godine (oko tri i pol godine), iako se može dogoditi i ranije. Manifestacije sindroma (napada) kod većine bolesnika traju pet do sedam godina i spontano prestaju u dobi od deset godina ili u adolescenciji.

Uzroci Marshallovog sindroma

Dugo se periodično javljanje febrilne vrućice kod djece sa simptomima upale u grlu, ustima i vratu smatralo idiopatskim stanjem. Tada su se uzroci Marshallova sindroma počeli povezivati ​​s nasljednim genetskim mutacijama, ali specifični gen još nije definitivno identificiran. Međutim, pedijatri uzimaju u obzir obiteljsku anamnezu i sklonost krvnih srodnika upalama određene lokalizacije i groznice: prema nekim podacima, pozitivna obiteljska anamneza otkriva se u 45-62% pacijenata. I u takvoj predispoziciji vide se pravi čimbenici rizika za manifestaciju PFAPA sindroma.

Genetski uzroci Marshallova sindroma poznati u suvremenoj kliničkoj pedijatriji leže u nekarakterističnoj aktivaciji oba oblika imunološkog odgovora – urođenog i adaptivnog tijekom infekcija – kao iu promjenama u prirodi ili kinetici imunološkog odgovora. Međutim, patogeneza Marshallovog sindroma nije u potpunosti razjašnjena, budući da se razmatraju dvije verzije: aktivacija imunološkog sustava tijekom ponovljenih infekcija i kršenje mehanizama samog imunološkog odgovora. Prva je verzija očito neodrživa, budući da su nedavna mikrobiološka istraživanja pokazala proturječne serološke rezultate i izostanak odgovora na liječenje antibioticima.

Što se tiče problema s mehanizmom imunološkog odgovora, postoji povezanost s nedostacima u urođenim imunološkim proteinima. Prilikom svakog izbijanja ovog sindroma ne povećava se broj aktiviranih T stanica ili antitijela (imunoglobulina) u krvi, a često je smanjena razina eozinofila i limfocita. S druge strane, u tim istim razdobljima dolazi do aktivacije proizvodnje interleukina IL-1β (koji igra važnu ulogu u inicijaciji groznice i upale), kao i upalnih citokina (gama interferon, čimbenik nekroze tumora TNF). -α, interleukini IL-6 i IL-18). A to može biti posljedica prekomjerne ekspresije gena CXCL9 i CXCL10 na 4. kromosomu.

Glavna misterija PFAPA sindroma je da upalni odgovor nema infektivne okidače, a što uzrokuje ekspresiju gena nije poznato. Službeno, Marshallov sindrom je bolest nepoznate etiologije i nejasne patogeneze (prema ICD-10 klasa 18 - simptomi i abnormalnosti koji nisu klasificirani u druge klase; šifra - R50-R610). I ako je prije bila klasificirana kao sporadična bolest, sada postoje razlozi potvrđeni istraživanjima da se smatra rekurentnom, odnosno periodičnom.

, , , , ,

Simptomi Marshallovog sindroma

Prvi znakovi napada u Marshallovom sindromu - koji se, prema kliničkim opažanjima, javljaju svakih 3-8 tjedana - su iznenadna groznica s vrhovima tjelesne temperature do +38,8-40,5 ° C i zimice.

Mogu postojati i prodromalni simptomi Marshallovog sindroma, koji se pojavljuju oko dan prije porasta temperature u obliku opće slabosti i glavobolje. Zatim se javlja upala sluznice u ustima s malim, blago bolnim aftama (prosječno u 55% bolesnika). Upala grla (ponekad s eksudacijom) ima izgled faringitisa - upale sluznice ždrijela. Postoji bolno oticanje limfnih čvorova na vratu, kao kod limfadenitisa. Treba imati na umu da se cijeli kompleks simptoma promatra u 43-48% slučajeva.

Nema drugih simptoma, kao što su rinitis, kašalj, jaka bol u trbuhu ili proljev, s Marshallovim sindromom. Vrućica može trajati od tri do četiri dana do tjedan dana, nakon čega se temperatura također oštro normalizira i sve manifestacije nestaju.

U isto vrijeme, djeca u razdobljima između napada groznice potpuno su zdrava i nemaju nikakvih odstupanja u općem razvoju. Prema kliničkim studijama, nema posljedica i komplikacija PFAPA sindroma (ili još nisu identificirane).

Dijagnoza Marshallovog sindroma

Danas se Marshallov sindrom dijagnosticira na temelju tipične kliničke slike. Testovi su ograničeni na opći test krvi.

Kako bismo ublažili zabrinutost roditelja, izbjegli nepotrebna i skupa testiranja i spriječili potencijalno štetne tretmane, ovdje su kriteriji za dijagnosticiranje PFAPA sindroma:

• prisutnost više od tri zabilježena redovita slučaja povišene tjelesne temperature koji ne traju više od pet dana, a koji se javljaju u redovitim intervalima;
• prisutnost faringitisa s manjom limfadenopatijom u vratu i/ili aftama na oralnoj sluznici;
• odsutnost razvojnih anomalija i normalno zdravstveno stanje između epizoda bolesti;
• brzo povlačenje simptoma nakon jednokratne primjene kortikosteroida.

, , , , ,

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza ovog sindroma uključuje druge bolesti s periodičnim vrućicama: obiteljsku mediteransku groznicu, autoimunu Behcetovu bolest, cikličku neutropeniju (s trotjednim ciklusom i opsežnim oštećenjem tkiva desni), juvenilni reumatoidni artritis (Stillova bolest). Treba isključiti infekcije gornjih dišnih putova te faringitis, tonzilitis, limfadenitis i aftozni stomatitis uzrokovan bakterijama.

Važno je razlikovati Marshallov sindrom i kongenitalni sindrom hiperimunoglobulina D (sindrom nedostatka mevalonat kinaze) u djece prve godine života, kod kojih su periodični napadi vrućice - uz simptome svojstvene PFAPA sindromu - popraćeni abdominalnim bol, povećana slezena, povraćanje, proljev, bol i oticanje zglobova; Od vrlo rane dobi takva djeca doživljavaju kašnjenje u razvoju i oštećenje vida.

Liječenje Marshallovog sindroma

Pedijatri još nisu postigli konsenzus o tome kakav bi trebao biti tretman za Marshallov sindrom.

Glavna medikamentozna terapija je simptomatska i sastoji se od jednokratnih doza glukokortikoida. Dakle, za ublažavanje groznice, betametazon ili prednizolon propisani su za Marshallov sindrom. Tablete prednizolona uzimaju se oralno odmah na početku groznice - brzinom od 1-2 mg po kilogramu tjelesne težine djeteta (maksimalna doza je 60 mg); betametazon - 0,1-0,2 mg / kg.

GCS, koji imaju imunosupresivni učinak, kontraindicirani su u slučajevima teškog dijabetes melitusa, hiperkortizolizma, gastritisa, upale bubrega, u razdoblju nakon cijepljenja i kod oslabljene djece. Najčešća nuspojava liječenja prednizonom je tjeskoba i poremećaj sna, stoga ga treba uzeti nekoliko sati prije spavanja. Trećeg ili četvrtog dana od napada doza se može smanjiti na 0,3-0,5 mg/kg (jednom dnevno).

Klinička iskustva pokazuju da antipiretici, posebice nesteroidni protuupalni lijekovi, pomažu samo u snižavanju vrućice, a neučinkoviti su u borbi protiv drugih simptoma. Kada se ovaj sindrom liječi simptomatski, važno je procijeniti rizike povezane s mogućim nuspojavama. Dakle, prije upotrebe čak i pastila za upalu grla, trebate se posavjetovati sa svojim liječnikom. Posebno se preporuča odabrati one koji ne sadrže antibiotike, budući da antibakterijska sredstva nemaju nikakav učinak na Marshallov sindrom.

Djeci s Marshallovim sindromom potrebni su vitamini, posebice kalciferol (vitamin D), koji – osim uloge u homeostazi kalcija i metabolizmu kostiju – može djelovati i kao imunoregulacijski čimbenik.

(PFAPA sindrom) je bolest pretežno dječje dobi, uključujući periodičnu groznicu, aftozni stomatitis, faringitis i cervikalnu limfadenopatiju. Simptomi uključuju redovito ponavljajuće epizode vrućice iznad 39°C, grlobolju, ulcerativne lezije oralne sluznice i povećane cervikalne limfne čvorove. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog pregleda, krvnih pretraga, kulture sekreta iz ždrijela i isključivanja drugih mogućih uzroka rekurentne vrućice. Liječenje je ograničeno na glukokortikoide ili antipiretike, jer su antibiotici i antivirusni lijekovi neučinkoviti. U rijetkim slučajevima izvodi se tonzilektomija.

MKB-10

D89.9 Poremećaj koji uključuje imunološki mehanizam, nespecificiran

Opće informacije

Komplikacije

Nisu opisane komplikacije Marshallovog sindroma. Nisu provedena dugotrajna ispitivanja na pacijentima. Međutim, na pozadini aftoznog stomatitisa i faringitisa može doći do sekundarne infekcije, što može dovesti do razvoja tonzilitisa, retrofaringealnog apscesa, upale srednjeg uha, gnojnog medijastinitisa. Dugotrajni upalni proces povećava rizik od amiloidoze. Osim toga, ponavljajuće epizode groznice su iscrpljujuće, prisiljavaju dijete da izostane iz škole i mogu dovesti do akademskog neuspjeha.

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze PFAPA sindroma koriste se dijagnostički kriteriji koje je predložio Marshall (1987.): redovito ponavljajuće vrućice od rane dobi (počevši od 2-5 godina); prisutnost jednog od sljedećih kliničkih znakova: aftozni stomatitis, cervikalni limfadenitis, faringitis; potpuno asimptomatski interval između epizoda vrućice; normalan fizički i neuropsihički razvoj djeteta; odsutnost cikličke neutropenije. Trenutno ne postoje specifični testovi za dijagnosticiranje Marshallova sindroma. Dijagnostička pretraga uključuje:

• Konzultacije s pedijatrom, reumatologom. Provodi se detaljno prikupljanje anamneze pacijenta: povijest trudnoće i poroda majke, nasljeđe, prehrambene navike, rast, razvoj djeteta, preležane bolesti, podaci o cijepljenju, prisutnost ili odsutnost kontakta sa zaraznim bolesnicima. Pregledavaju se sluznice obraza, ždrijela i krajnika; auskultacija srca, pluća, mjerenje krvnog tlaka, pulsa; palpacija abdomena, limfni čvorovi.
• Kliničke i biokemijske pretrage. Tijekom razdoblja groznice, opći test krvi otkriva leukocitozu s porastom neutrofila i ubrzanjem ESR-a. U razdobljima između napada normaliziraju se svi upalni parametri. Također, tijekom napada povećava se razina C-reaktivnog proteina, jetreni enzimi se ne mijenjaju. Krvni test 25-OH može otkriti nedostatak vitamina D3-kolekalciferola. IgG, IgA, IgM, IgD, prokalcitonin, antinuklearna antitijela, reumatoidni faktor ostaju normalni čak i uz povećanje tjelesne temperature.
• Dodatna istraživanja. Radi se kultura iscjetka iz gornjeg dišnog trakta na mikrofloru i osjetljivost na antibiotike, kultura urina i krvi na sterilnost (na vrhuncu vrućice), radiografija prsnog koša i paranazalnih sinusa kako bi se isključila zarazna priroda groznice. U Marshallovom sindromu u ovim studijama nisu otkrivene patološke promjene.

Diferencijalna dijagnoza Marshallovog sindroma provodi se sa sljedećim nozologijama: rekurentni tonzilitis, zarazne bolesti, juvenilni idiopatski artritis, ciklička neutropenija, obiteljska mediteranska groznica (FMF), sindrom hiperglobulinemije D, Behcetova bolest.

Liječenje Marshallovog sindroma

Metode liječenja još uvijek su predmet rasprave. Antibiotska terapija, uporaba antivirusnih i antihistaminskih lijekova nisu učinkoviti; NSAIL imaju samo kratkotrajni antipiretski učinak. Do danas, sljedeće se uspješno koristi za liječenje PFAPA sindroma:

• Kortikosteroidi. Jedna ili dvije doze prednizolona (1-2 mg/kg), betametazona (0,1-0,2 mg/kg) mogu naglo zaustaviti napade vrućice unutar nekoliko sati. Drugim povezanim simptomima treba više vremena da se riješe. Steroidi se koriste samo tijekom napadaja; navedene doze ne uzrokuju toksične učinke. Terapija glukokortikoidima može skratiti interval između napadaja, ali ne sprječava recidive.
• Kolhicin. Može biti učinkovit u sprječavanju čestih epizoda vrućice; ne utječe na tijek febrilnog razdoblja. Nuspojava su gastrointestinalni poremećaji (u 20% slučajeva). Provedeno je nekoliko studija o ovom lijeku, većina njih u Izraelu, gdje veliki dio pacijenata nosi patogene varijante MEFV-a.
• Cimetidin. U ispitivanjima malih skupina, otprilike četvrtina pacijenata (24-27%) imala je potpuno povlačenje epizoda vrućice tijekom uzimanja, a drugih 24-32% prijavilo je djelomičnu učinkovitost uz smanjenje učestalosti ili ozbiljnosti napadaja.
• Anakinra. Trenutačno se rekombinantni antagonisti receptora interleukina-1β (anakinra) razmatraju kao eksperimentalna terapija te se provode studije ove skupine lijekova. Kod svih pacijenata došlo je do kliničkog poboljšanja i smanjenja razine citokina u krvi.
• Tonzilektomija. To je radikalna metoda koja dovodi do potpunog ozdravljenja. Kirurški zahvat treba provoditi samo u slučajevima nepodnošenja ili neučinkovitosti standardne terapije lijekovima zbog određenih rizika od invazivne intervencije (krvarenje, komplikacije anestezije).

Prognoza i prevencija

Sve manifestacije Marshallovog sindroma obično nestaju spontano prije adolescencije. Smrtne posljedice i ozbiljne komplikacije nisu opisane u literaturi. Unatoč povoljnoj prognozi, ako se pojave slične tegobe, potrebno je kontaktirati specijaliste pedijatra (pedijatar, otorinolaringolog, stomatolog) radi pregleda, dijagnoze i odabira odgovarajuće terapije. Ne postoje posebne metode prevencije. Bolesnicima koji pate od ovog sindroma preporučuje se zimi uzimanje vitamina D3 u dozi od 400 IU.

Marshallov sindrom- rijetka patologija koja se dijagnosticira kod djece mlađe od šest do sedam godina.

U europskim medicinskim knjigama ova se bolest naziva PFAPA sindrom. Manifestira se pojavom periodičnih napada, popraćenih faringitisom.

Opće informacije o patologiji

Marshallov sindrom do danas nije dovoljno istražena.

Razdoblja bolesti izmjenjuju se s razdobljima zdravlja, tijekom kojih nema značajnijih simptoma i djeca ne zaostaju u razvoju.

Značajke izmjene su individualne: Neka djeca osjećaju simptome svaka tri do četiri tjedna, dok druga imaju simptome svaka dva mjeseca.

Jedan od karakterističnih znakova patologije, uz izmjenjivanje razdoblja bolesti i zdravlja, je nedostatak reakcije na antibiotike, stoga se za liječenje bolesti koriste drugi lijekovi.

Najčešće se Marshallov sindrom otkriva kod djece od dvije do pet godina, traje pet do osam godina i nestaje sam od sebe do adolescencije.

Uzroci nastanka i rizične skupine

Točni uzroci bolesti nepoznato. U Marshallovom sindromu aktiviraju se obje vrste imunološkog odgovora: adaptivni i urođeni.

Pretpostavljeni uzroci patologije:

U opasnosti su:

1. Djeca čiji su bliski rođaci također bolovali od ove bolesti. 45-60% pacijenata ima obiteljsku povijest drugih slučajeva Marshallovog sindroma.
2. Muška djeca. Kod dječaka se PFAPA sindrom razvija u 55-70% slučajeva.

Simptomi patologije

Glavni simptomi patologije:

Značajke simptoma su potpuno individualne, a prilično jasni znakovi Marshallovog sindroma su samo periodične egzacerbacije, grlobolja i visoka temperatura.

Komplikacije

Bolest ne dovodi do odstupanja u intelektualnom i tjelesnom razvoju djeteta; druge komplikacije također su izuzetno rijetke.

Glavne komplikacije Marshallovog sindroma:

1. . Prati bolove u trbuhu i opasna je zbog pojave jake boli, pa djetetu tijekom pogoršanja treba davati češće i puno tekućine.
2. Pad koncentracije neutrofila, što dovodi do smanjenja kvalitete imunološke obrane i dodavanja raznih zaraznih bolesti, čiji uzročnici mogu biti gljivice, bakterije, virusi i drugi mikroorganizmi.
3. . Ako upala zahvati zglobove, može doći do razvoja artritisa koji je popraćen bolovima u zglobovima i otežanim kretanjem.
4. Neurološki poremećaji. Opće slabljenje djeteta dovodi do pojave neuroloških simptoma: povremeno može izgubiti svijest, patiti od akutnih glavobolja sličnih migreni i vrtoglavice. Ovi znakovi mogu biti prisutni izvan razdoblja egzacerbacije.

O metodama liječenja Kartagenerovog sindroma kod djece možete saznati iz našeg.

Dijagnostika

Stručnjaci dijagnosticiraju Marshallov sindrom na temelju karakteristika simptoma. Prilikom dijagnosticiranja, liječenja Liječnik obraća pozornost na sljedeće znakove:

• jasna izmjena razdoblja bolesti i razdoblja zdravlja;
• trajanje egzacerbacija traje od dva do pet do sedam dana;
• niska osjetljivost na antibiotsku terapiju;
• odsutnost razvojnih patologija u djeteta;
• značajke manifestacije bolesti;
• nestanak simptoma nakon primjene kortikosteroidne terapije.

Prikazano izvođenje kompleks krvnih pretraga.

U njemu se tijekom egzacerbacija povećava koncentracija leukocita i imunoglobulina koji pripadaju klasi A, a primjećuje se povećanje ESR.

Povišene su i razine C-reaktivnog proteina i fibrinogena. Sve to ukazuje na prisutnost djeteta u tijelu upalna reakcija.

Važno razlikovati Marshallov sindrom s drugim bolestima, u kojima postoji i paroksizmalni tijek s porastom temperature i drugim karakterističnim simptomima:

• Behçetova bolest;
• Stillova bolest;
• ciklička neutropenija;
• hiper-IgD sindrom;
• obiteljska mediteranska groznica;
• niz bolesti gornjeg dišnog trakta.

Stoga, niz dijagnostičkih mjera mogu se dodati pregledi koji se provode ako se sumnja na prisutnost navedenih bolesti. Dijete će možda trebati konzultacije s specijalistom za zarazne bolesti, reumatologom, neurologom i drugim stručnjacima.

U nekim slučajevima, dijagnosticiranje patologije postaje teško, a roditelji djeteta su prisiljeni konzultirati se s nekoliko stručnjaka istog profila.

Identifikacija gena povezanog s patologijom omogućila je genetsku analizu, što pojednostavljuje proces dijagnoze.

Mogućnosti liječenja

Značajke terapije usko su povezani sa simptomatskim manifestacijama bolesti.

Ako se patologija manifestira relativno blago, intenzivno, prepuna komplikacija, liječenje steroidnim lijekovima ne može se provesti.

Koriste se sljedeće skupine lijekova:

1. Nesteroidni antipiretici. Imaju nizak stupanj učinkovitosti, ali u većini slučajeva mogu privremeno smanjiti temperaturu, što omogućuje djetetu da se osjeća bolje. Ovi lijekovi ne utječu na proces upalnih reakcija. Njihova prednost je što imaju mnogo manje nuspojava od kortikosteroidnih lijekova. Primjeri lijekova: Ibuprofen, Paracetamol.
2. Glukokortikoidi. Lijekovi na bazi steroida vrlo su učinkoviti u liječenju PFAPA sindroma, ali imaju brojne stroge kontraindikacije i ozbiljne nuspojave. Steroidne hormone proizvode nadbubrežne žlijezde i utječu na tijek mnogih metaboličkih procesa u ljudskom tijelu, imaju protuupalni učinak, smanjuju trajanje egzacerbacije i brzo poboljšavaju stanje djeteta. Kontraindicirano u slučaju oslabljene funkcije bubrega, šećerne bolesti, prekomjerne koncentracije steroidnih hormona, gastritisa, u prvim danima nakon cijepljenja. Treba ih uzimati 5-7 sati prije nego što zaspite kako ne bi izazvali nesanicu. Primjeri lijekova: prednizolon, betametazon. Doziranje određuje liječnik ovisno o simptomatskim manifestacijama.
3. Vitamini i minerali. Djeci su propisani vitaminski kompleksi i setovi vitamina D, koji uključuju dodatne elemente koji poboljšavaju proces njegove apsorpcije. Također se preporučuje prilagoditi djetetovu prehranu tako da sadrži sve potrebne vitamine i minerale.

Blagotvorno djeluje na tijek bolesti uklanjanje krajnika.

Doktor Komarovsky navodi da se tonzilektomiju treba učiniti kada postoje jasne indikacije, među kojima je i Marshallov sindrom.

Uklanjanje tonzila uklanja ponavljajuće napade u 70% bolesne djece, stoga je ovaj postupak uključen u proces liječenja, osobito ako je konzervativna terapija neučinkovita.

Tonzilektomija ne smije se provoditi ako je upalni proces u krajnicima tijekom egzacerbacija blag.

Prognoza i prevencija

Prognoza za Marshallov sindrom je povoljna: većina djece ima tu bolest prestaje nakon tonzilektomije, a kod preostalih 30% bolesnika s vremenom također nestaju svi simptomi. U nekim slučajevima može biti prisutno zaostalo neurološko oštećenje.

Prevencija Marshallovog sindroma je teška, s obzirom na to da procesi razvoja ove bolesti nisu temeljito proučeni.

Ako u djetetovoj obitelji postoje slučajevi ove patologije, roditeljima je važno da postoje specifični simptomi obavijestiti nadležne liječnike o tome kako biste pojednostavili dijagnostički postupak.

Sedam znakova Marshallovog sindroma u ovom videu:

Molimo Vas da se ne bavite samoliječenjem. Zakažite termin kod liječnika!

Naziva se i Marshallov sindrom, jedna je od rijetkih i najmanje proučavanih dječjih bolesti. Što je Marshallov sindrom kod djece i kako se liječi, raspravljat ćemo u ovom članku.

Porijeklo bolesti

Prvi slučajevi izbijanja Marshallovog sindroma dokumentirani su 1987. godine. U to vrijeme medicina je imala podatke o dvanaest takvih presedana. Svi su slučajevi imali sličan tijek bolesti: u pravilu su to bili periodični napadi vrućice, u kojima su pacijenti imali stomatitis i oticanje cervikalnih limfnih čvorova. U engleskoj verziji ovaj sindrom ima naziv sastavljen velikim slovima glavnih simptoma. U Francuskoj je dobio ime po maršalu. Sindrom je dobio sličnu oznaku u domaćoj medicini.

Simptomi

Proučavajući ovu bolest, francuski znanstvenici otkrili su da ova bolest najčešće pogađa djecu od tri do pet godina.
Glavne poznate manifestacije bolesti sada su redovite, ali rijetke, koje se obično javljaju jednom ili dvaput mjesečno, temperaturne fluktuacije. U tom slučaju dijete osjeća simptome prehlade kao što su oticanje limfnih čvorova na vratu i ispod donje čeljusti, kao i upalne procese u ustima i grlu. Utvrđeno je da pojava ove bolesti kod djece nema nikakve veze s njihovom nacionalnom, spolnom ili bilo kojom drugom pripadnošću. Manifestacije sindroma također nemaju jasno definirano geografsko područje.

Prognoza stručnjaka

Najčešće se simptomi mogu nastaviti četiri do osam godina, tijekom kojih se Marshallov sindrom povremeno ponavlja u svojim tipičnim manifestacijama. Znakovi bolesti nakon završetka akutnog tijeka bolesti obično nestaju bez traga. Razvoj djeteta se ne zaustavlja niti usporava tijekom bolesti.
Liječnici primjećuju da je prognoza za djecu koja su prošla ovu dijagnozu pozitivna. Nakon potpunog ozdravljenja dolazi do potpunog izostanka recidiva i daljnjeg normalnog tjelesnog, psihičkog i neurološkog razvoja djeteta.

Ublažavanje simptoma

Jedan od najvažnijih znakova sindroma su napadi vrlo visoke temperature. Obično se kreće od trideset devet stupnjeva i više. Ponekad očitanja termometra mogu doseći trideset devet i pet, a još rjeđe - vrijednosti preko četrdeset.
Obično korištenje bilo kojeg sredstva za smanjenje vrućice nema značajan učinak u liječenju Marshallove bolesti. Sindrom se može zaustaviti samo složenim liječenjem. U pravilu je to terapija lijekovima koji sadrže hormone.

Nuspojave

Uz prethodno spomenutu groznicu, opće depresivno stanje, tipično za svaku ozbiljnu bolest, također može ukazivati ​​na bolest kao što je Marshallov sindrom kod djece. Dijagnostika kod djece je otežana zbog obilja simptoma poznatih znanosti, sličnih drugim prehladama. Pacijenti mogu osjetiti slabost i povećanu agresivnost. Štoviše, vrlo često dijete osim visoke temperature osjeća drhtanje, bolove u mišićima, kostima i zglobovima. Mnogi se pacijenti također žale na jake glavobolje s Marshallovom bolešću. Sindrom također može uzrokovati bolove u trbuhu, a povraćanje je još rjeđe.

Iako su simptomi Marshallova sindroma vrlo slični onima kod prehlade, obično se ne otkrivaju nikakvi drugi znakovi infekcije. Ponekad se kod neke djece može javiti iritacija i crvenilo sluznice oka, kao i suzenje, kašalj, začepljenost nosa i iscjedak. Živčani poremećaji i alergijske reakcije, kao ni drugi simptomi nisu primijećeni.

Progresija egzacerbacije

Povišena temperatura obično muči dijete oko tri do pet dana. Međutim, čak i tijekom vrućice, ne doživljava svako dijete cijeli kompleks simptoma koji se smatraju tipičnim za ovu Marshallovu bolest. Sindrom najčešće zahvaća limfni sustav u predjelu vrata. U tom slučaju čvorovi nabreknu do četiri do pet centimetara, postaju gusti i čak malo bolni. U većini slučajeva, oticanje čvorova postaje vidljivo golim okom, što postaje najčešći razlog posjeta liječniku. Tipično, limfni čvorovi koji se nalaze u drugim dijelovima tijela ne podliježu promjenama s ovom bolešću.

Pridruženi simptomi

U pravilu, osim reakcija iz limfnog sustava, dijete doživljava iritaciju u grlu, obično u obliku faringitisa ili tonzilitisa. Može se javiti u blagom obliku, ali postoje slučajevi kada se bolest očituje kao jaka prevlaka na jednom ili oba krajnika. U medicinskoj praksi čak su poznati slučajevi vezani uz ovu bolest. Podaci grčkih znanstvenika pokazuju da je trideset posto djece sa simptomima Marshallovog sindroma među onima koji su podvrgnuti ovom zahvatu. Istodobno, njihovi američki kolege izvještavaju o dvadeset i dvoje od sto sedamnaest djece koja su bila podvrgnuta operaciji s perzistentnim tonzilitisom i prisutnošću drugih Marshallovih sindroma. Pet ih je imalo sve simptome ove bolesti poznate znanosti. Sva su djeca, osim upaljenih krajnika, patila od crvenila ždrijela, ali je kod svih bio različit stupanj razvoja upale krajnika, ali je bilo i težih oblika ove bolesti. U pravilu, nakon što pogoršanje prođe, krajnici se smanjuju u veličini i više ne smetaju djetetu. Upala također nestaje sama od sebe.

Rjeđe se u djece, osim upale limfnih čvorova i krajnika, javlja iritacija sluznice usne šupljine. Javlja se u tri do sedam od deset slučajeva.

Poteškoće u dijagnozi

Problem u postavljanju dijagnoze povezan je s činjenicom da je kod male djece vrlo teško otkriti sve znakove potrebne za dijagnosticiranje tako složene bolesti kao što je Marshallov sindrom. Dijagnoza je često teška jer se dijete u dobi od tri do pet godina vjerojatno neće žaliti roditeljima na glavobolju ili nelagodu u području krajnika. Štoviše, ponekad se znakovi bolesti ne pojave odjednom ili nakon određenog vremena.

Laboratorijske pretrage obično pokazuju povećanu razinu sedimentacije crvenih krvnih stanica u krvi bolesnika, kao i mogući odraz upalnih procesa u vidu povišene razine bijelih krvnih stanica. Moguće su i druge promjene u postotku proteina u plazmi. U pravilu se takvi skokovi u pojedinim krvnim elementima brzo vraćaju u normalu. Osim navedenih promjena u sastavu plazme, nisu pronađeni tipičniji znakovi fenomena za ovaj sindrom.

Liječenje

Znanost još uvijek nema konsenzus o liječenju djece s dijagnozom Marshallovog sindroma. Liječenje pojedinih simptoma, kao što su povišena tjelesna temperatura, curenje nosa, nema učinka. Obično uzimanje antipiretika za ublažavanje uobičajenih simptoma bolesti kao što su vrućica, glavobolja i zimica nije dovoljno. S druge strane, statistika tvrdi da je to dovoljno za oporavak. Analiza postoperativnog razdoblja pokazuje da u sedam od deset slučajeva ektomija potpuno zaustavlja tijek bolesti. No, ne slažu se svi istraživači da takva terapija ima tako snažan učinak na ozdravljenje

Drugi način liječenja sindroma je korištenje lijeka kao što je cimetidin. Kao što praksa pokazuje, sposoban je vratiti ravnotežu između T-pomagača, kao i blokirati receptore na T-supresorima. Ovaj tretman poboljšava oporavak kod tri četvrtine pacijenata, ali takva terapija nije u širokoj primjeni.
Druga metoda liječenja je korištenje steroida. Ovaj tretman je učinkovit u bilo kojoj dobi, kad god se otkrije Marshallov sindrom. U djece se liječenje sastoji od primjene udarne doze ili tečaja tijekom nekoliko dana. Tipično, takvi postupci pomažu riješiti se groznice, ali ne isključuju ponovljene napade. Unatoč postojećem suprotnom mišljenju da upravo steroidi mogu skratiti razdoblje remisije, takva je terapija najraširenija među stručnjacima. Kao liječenje, izbor najčešće pada na lijek prednizolin, koji se daje djetetu u količini od 2 miligrama po kilogramu tijela. Važno je imati na umu da samo liječnik treba odabrati steroid i propisati njegovu dozu!