KLINIČKA ZAPAŽANJA

UDK 616-616-003.821-021.3-039.13-039.42-039.52

SLUČAJ TEŠKE DIJAGNOSTIKOVANJA PACIJENATA SA MARŠALOVIM SINDROMOM

Asiya Ildusovna Safina1*, Ildus Yaudatovich Lutfullin1, Kamil Ziyaevich Zakirov2,

Valerij Jurijevič Šapiro2

1 Kazanska državna medicinska akademija, 2 Dječija gradska bolnica br. 1, Kazanj

Prikazana je klinička opservacija bolesnika s novodijagnosticiranim Marshallovim sindromom. Opisan je algoritam za dijagnosticiranje ovog pacijenta i moguće opcije terapijskih taktika. Ključne riječi: periodični sindromi, Marshallov sindrom, dijagnoza, djeca.

SLUČAJ TEŠKE DIJAGNOSTIKOVANJA PACIJENATA SA MARŠALOVIM SINDROMOM

A.I. Safina1*, I.Ya. Lutfullin1, K.Z. Zakirov2, V.Yu. Shapiro2

1 Kazanska državna medicinska akademija, 2 Pedijatrijska gradska bolnica br. 1, grad Kazan, Rusija

Provedeno je kliničko promatranje pacijenta s novodijagnosticiranim Marshallovim sindromom. Opisan je algoritam dijagnoze ovog pacijenta i moguće terapijske taktike. Ključne riječi: periodični sindromi, Marshallov sindrom, dijagnoza, djeca.

Periodični sindromi su grupa autoinflamatornih bolesti (Human autoinflamatorne bolesti - HAIDS) sa periodičnom neinfektivnom groznicom i znacima sistemske upale. Prema klasifikaciji Evropskog društva za imunodeficijencije, ove bolesti su klasifikovane kao primarne imunodeficijencije. Periodične bolesti se razvijaju zbog genetskog defekta u inflamatornom regulatornom sistemu, što na kraju dovodi do povećanja nivoa proteina akutne faze kao što su C-reaktivni protein i serumski amiloid A (SAA). Dugotrajno povećanje potonjeg može dovesti do stvaranja organa za dozu amiloida. Upala u periodičnim sindromima je primarna, nije povezana s infektivnim (virusi, bakterije, gljivice, protozoe, itd.) ili neinfektivnim (autoantitijela, autosenzibilizirani T-limfociti, proizvodi razgradnje tkiva, itd.) uzročnicima.

Relevantnost problema periodičnih sindroma za pedijatra je zbog činjenice da se u većini slučajeva pojavljuju u djetinjstvu. Tako se prve manifestacije porodične mediteranske groznice u 90% slučajeva javljaju u djetinjstvu i adolescenciji, a Marshallovog sindroma - prije 5. godine života. Poznavanje semiotike periodičnih sindroma omogućava pravovremenu dijagnozu i izbjegavanje nepotrebnih terapijskih postupaka, kao što je propisivanje antibiotika u vezi s upalom grla kod Marshallovog sindroma ili dijagnostičke

laparotomija za dijete s porodičnom mediteranskom groznicom zbog kliničke slike „akutnog abdomena“.

Trenutno se razlikuje nekoliko periodičnih sindroma: porodična mediteranska groznica, sindrom periodične groznice povezan sa mutacijom receptora faktora tumorske nekroze I, sindrom periodične groznice sa hiperimunoglobulinemijom D i Marshallov sindrom.

Sindrom periodične groznice s aftoznim stomatitisom, faringitisom i limfadenitisom, Marshallov sindrom (PFAPA-sindrom). Genetski i molekularni mehanizmi patogeneze bolesti su nepoznati, a nasljedna predispozicija se ne može pratiti. Dijagnostički kriterijumi: periodična febrilna temperatura, početak bolesti u ranoj dobi (<5 godina), simptomi oštećenja gornjih disajnih puteva u odsustvu infekcije, kao i najmanje jedan od sljedećih kliničkih simptoma - aftozni stomatitis, cervikalni limfadenitis, faringitis/akutni tonzilitis, odsustvo cikličke neutropenije, prisustvo asimptomatskih intervala, normalan rast i razvoj.

Bolest ima izrazitu periodičnost, koja može poslužiti i kao dijagnostički kriterij. Napad Marshallovog sindroma obično se javlja pod krinkom gnojnog tonzilitisa, aftoznog stomatitisa ili cervikalnog limfadenitisa. Stoga bi dijagnoza "angina" kod djeteta od 1-3 godine trebala privući pažnju pedijatra, jer je to izuzetno rijetka patologija u ovom dobu. Važno je napomenuti da recept za antibiotike i antipiretike nije

Hematološki parametri bolesnika Yu u dobi od godinu dana i 6 mjeseci.

Leukocit, x 10 9/l Formula leukocita ESR, mm/h

Datum p.n., s.n., limf., pon., eos., Dijagnoza

10.11.08 7,5 1 15,5 63 13 7,5 4 zdrav

19.12.08 6.8 0 28 55 6 11 2 zdravo

29.01.08 8.5 1 28 55 6 10 3 dorova

14.04.09 12.7 6 39 51 4 - 6 aftozni stomatitis

03.06.09 10.6 0 20 67 12 1 2 zdrav

06/07/09 10,8 8 41 46 5 0 6 ARVI

09.09.09 14.4 4 41 38 15 2 10 pijelonefritis, vulvitis

02.11.09 27.9 24 45 27 4 - 26 folikularni tonzilitis

folikularni

16.02.09 11 3 39 39 17 2 19 grlobolja, aftozni stomatitis

utiče na trajanje epizode, koja obično traje 4-6 dana i spontano se povlači. Ne postoje specifični laboratorijski kriteriji za dijagnosticiranje Marshallovog sindroma. Opći test krvi pokazuje umjerenu leukocitozu s neutrofilnim pomakom ulijevo, povećanje ESR. Bolest nikada ne dovodi do stvaranja amiloidoze bubrega ili jetre.

Jednokratno ili dvostruko prepisivanje prednizolona u dozi od 1-2 mg/kg oralno brzo zaustavlja napade sa povlačenjem kliničke slike u roku od nekoliko sati. Međutim, primjena glukokortikoida možda neće spriječiti naknadne napade. Osim toga, navodi se da prednizolon može poremetiti unutrašnji ritam bolesti i povećati učestalost napada groznice. Danas je najefikasnija metoda liječenja bolesti tonzilektomija, koja dovodi do izlječenja kod 68-90% pacijenata. Bolest se spontano povlači samo kod 3% pacijenata i dalje ima napade groznice i nakon odrastanja.

Pacijent Yu, star 1,5 godina, nalazi se na pedijatrijskom odeljenju Dečje gradske bolnice br. 1 u Kazanju od 10. marta 2010. godine. Razlog za javljanje ljekaru su periodično ponavljane kratkotrajne epizode febrilne groznice praćene upalom grla i aftoznim stomatitisom. Prva epizoda febrilne groznice sa simptomima aftoznog stomatitisa uočena je u dobi od 6 mjeseci. Sa dijagnozom aftozni stomatitis, pacijentkinja je hospitalizovana 9 dana u Infektivnoj bolnici, gde je primala antibiotsku terapiju (cefazolin, ceftriakson, amikacin) i lokalnu terapiju stomatitisa. Nije bilo jasnog efekta od terapije antibioticima. Vrućica je prestala 6. dana liječenja. Nakon toga, tokom 11 mjeseci, dijete je imalo 6 epizoda febrilne groznice sa 288

povećanje telesne temperature na 40,0°C u intervalima od 6-8 nedelja.

Prilikom grafičkog prikaza epizoda groznice, pažnja je skrenuta na njihovu jasnu periodičnost i fiksno trajanje. Majka djeteta mogla je prilično precizno predvidjeti početak sljedećeg napada bolesti. Hematološke studije provedene u vrijeme febrilnih epizoda pokazale su da napadi bolesti nisu bili praćeni neutropenijom, već su ih, naprotiv, karakterizirale upalne promjene adekvatne stanju u vidu leukocitoze i pomaka neutrofila “ulijevo”. ” različite težine (vidi tabelu).

Bakteriološka kultura brisa grla od 11.09.2009: nije kultivisana flora od 16.02.2010 - ß-hemolitički streptokok 104 CFU. Tokom poslednje epizode lakunarne angine (16.02.2010.), nivo prokalcitonina u krvi bio je 0,61 ng/ml. Proučavani su markeri zaraznih bolesti: Chl. trachomatis, citomegalovirus (PCR) - neg. od 10. avgusta 2009. godine, čl. trachomatis, Micoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum IgG i IgM (ELISA) - negativan, Micoplasma hominis IgG - slabo pozitivan. od 11.10.2009

Prilikom prijema u bolnicu (03.10.2010.) stanje djeteta je stabilno i zadovoljavajuće. Na tjemenu se nalazi hemangiom dimenzija 2x2 cm, preostali dijelovi kože su čisti, fiziološke boje. Ždrijelo nije hiperemično, krajnici nisu uvećani i opušteni. Srčani tonovi su ritmični i jasni. U plućima je disanje vezikularno, odvija se u svim poljima, nema zviždanja. Trbuh je mekan i bezbolan. Jetra je palpabilna uz rub obalnog luka, slezena nije palpabilna. Bris grla - kultivisan Strp. Pyogenes. Ehokardioskopija - otvoren ovalni prozor, srčane komore su pravilno formirane. Pregled kod ORL lekara: kronični tonzilitis u nastajanju, nosilac Strp.

pyogenes. Djevojčica je otpuštena sa dijagnozom Marshallovog sindroma; hemangiomi vlasišta; Otvoreni ovalni prozor. Preporučuje se nadzor kod imunologa, saniranje orofarinksa i ponovna hospitalizacija za sljedeću epizodu groznice.

12 dana nakon otpusta (otprilike 6,5 sedmica nakon posljednjeg napada bolesti), djevojčica je ponovo dobila febrilnu temperaturu sa porastom tjelesne temperature na 39,3°C.

Urađeni su pregledi: opšti krvni test - leukocitoza (12x109/l), neutrofilni pomak ulijevo (p.n.n. - 10%, s.n.n. - 45%), ubrzanje ESR (22 mm/sat); Opća analiza urina - bez patoloških promjena. Biohemijski test krvi - markeri jetre, bubrega, azotni otpad, indikatori mineralnog metabolizma, metabolizam bilirubina, proteini u krvi - u granicama normale. Povišen je nivo proteina akutne faze (CRP - 30 mg/dl, fibrinogen - 4,7 g/l), prokalcitonin - 0,2 ng/ml.

U svrhu diferencijalne dijagnostike djevojčici je jednokratno prepisan prednizolon u dozi od 10 mg oralno (brzinom od 1 mg/kg). Antibiotici i antipiretici nisu korišteni. Nakon propisivanja prednizolona, ​​zabilježeno je brzo olakšanje glavnih manifestacija bolesti. Tjelesna temperatura se vratila na normalu 3 sata nakon uzimanja prednizolona, ​​a temperatura se kasnije nije ponovila. Gnoj na krajnicima je nestao nakon 5-6 sati, a hiperemija ždrijela je nestala 12 sati nakon propisivanja prednizolona.

Na osnovu izrazite učestalosti i fiksnog trajanja napadaja bolesti, neefikasnosti antipiretika i antibiotika u kontroli glavnih manifestacija, karakteristične kliničke slike (kratkotrajne epizode groznice, 4 epizode akutnog tonzilitisa i 2 aftozni stomatitis), nedostatak jasne veze sa infekcijama, efikasnost niskih doza prednizolona u zaustavljanju upale grla bez antibiotika i antipiretika

postavljena je revidirana dijagnoza: Marshallov sindrom; hemangiomi vlasišta; otvoreni ovalni prozor.

Kako bi se odredila daljnja taktika upravljanja i utvrdila mogućnost izvođenja tonzilektomije, pacijent je upućen na konsultacije u ambulantu Ruske dječje kliničke bolnice (Moskva).

Navedeni klinički primjer ilustruje mogućnosti dijagnosticiranja periodičnih sindroma, na osnovu, prije svega, temeljne analize kliničke slike i istorije bolesti. Periodični sindromi kao bolesti su vrlo rijetki, međutim, nisu kazuistički, a osnovne informacije o karakterističnim manifestacijama ovih sindroma treba da budu u „bazi znanja“ pedijatra.

LITERATURA

1. Harutyunyan V.M., Akopyan G.S. Periodične bolesti (etiopatogenetski i klinički aspekti). - M.: MIA, 2000. - 304 str.

2. Barabanova O.V., Konopleva E.A., Prodeus A.P., Shcherbina A.Yu. Periodični sindromi // Trudn. pacijent. - 2007. - br. 2 - str.46-52.

3. Salikhov I. G. i dr. Groznica nepoznatog porijekla / Udžbenik. dodatak. - Kazanj: Izdavačka kuća KSMI, 1993. - 94 str.

4. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, et al. Ažuriranje liječenja PFAPA-sindroma: izvještaj o pet slučajeva s pregledom literature // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -

2003. - Vol.112. - P. 365-369.

5. Drewe E, Huggins M.L., Morgan A.G., et al. Liječenje amiloidoze bubrega etanerceptom kod periodičnog sindroma povezanog s receptorom faktora tumorske nekroze // Reumatologija. -

2004. - Vol. 43(11). - P.1405-1408.

6. Feder H.M. Periodična groznica, aftozni stomatitis, faringitis, adenitis: klinički pregled novog sindroma // Curr. Opin. Pediatr. - 2000. - Vol.12. - P.253-256.

6. Galanakis E., Papadakis C.E., Giannoussi E., et al. PFAPA sindrom u djece koja su procijenjena za tonzilektomiju // Arch. Dis. Dijete. - 2002. - Vol.86. - P.434-435.

© 19. Kazan med. zh.”, br. 2.

Među bolestima koje karakteriziraju naizgled ničim izazvani napadi groznice je Marshallov sindrom, koji se kod djece manifestira nekoliko godina (u prosjeku od 4,5 do 8 godina).

Patologija, koju su u časopisu The Journal of Pediatrics prije skoro 30 godina opisali četiri američka pedijatra, dobila je ime po prvom koautoru, liječniku u dječjoj bolnici u Filadelfiji, Garyju Marshallu.

U engleskoj medicinskoj terminologiji Marshallov sindrom se naziva PFAPA sindrom - periodična groznica s aftoznim stomatitisom, faringitisom i cervikalnim limfadenitisom, odnosno upalom limfnih čvorova na vratu.

, , ,

Kod po ICD-10

D89.9 Poremećaj koji uključuje imuni mehanizam, nespecificiran

Epidemiologija

Tačna prevalencija ovog sindroma u općoj populaciji nije poznata; Kod dječaka se Marshallov sindrom javlja nešto češće nego kod djevojčica (u 55-70% slučajeva).

Prvi početak je obično između dvije i pete godine života (oko tri i po godine), iako se može javiti i ranije. Manifestacije sindroma (napada) kod većine pacijenata traju pet do sedam godina i spontano prestaju nakon desete godine života ili u adolescenciji.

Uzroci Marshallovog sindroma

Dosta dugo se periodično javljanje febrilne groznice kod djece sa simptomima upale u grlu, ustima i vratu smatralo idiopatskim stanjem. Tada su se uzroci Marshallovog sindroma počeli povezivati ​​s nasljednim genetskim mutacijama, ali specifični gen još uvijek nije definitivno identificiran. Međutim, pedijatri uzimaju u obzir porodičnu anamnezu i sklonost krvnih srodnika upalama date lokalizacije i groznici: prema nekim podacima, pozitivna porodična anamneza se otkriva kod 45-62% pacijenata. I kod takve predispozicije se vide stvarni faktori rizika za ispoljavanje PFAPA sindroma.

Genetski uzroci Marshallovog sindroma poznati u modernoj kliničkoj pedijatriji leže u nekarakterističnoj aktivaciji oba oblika imunološkog odgovora – urođenog i adaptivnog tokom infekcija – kao i u promjenama prirode ili kinetike imunološkog odgovora. Međutim, patogeneza Marshallovog sindroma nije u potpunosti razjašnjena, budući da se razmatraju dvije verzije: aktivacija imunološkog sistema tijekom rekurentnih infekcija i kršenje mehanizama samog imunološkog odgovora. Prva verzija je očito neodrživa, budući da su nedavne mikrobiološke studije pokazale oprečne serološke rezultate i nedostatak odgovora na liječenje antibioticima.

Što se tiče problema sa mehanizmom imunološkog odgovora, postoji veza sa defektima u urođenim imunim proteinima. Prilikom svakog izbijanja ovog sindroma, broj aktiviranih T ćelija ili antitijela (imunoglobulina) u krvi se ne povećava, a često se smanjuje nivo eozinofila i limfocita. S druge strane, u tim istim periodima dolazi do aktivacije proizvodnje interleukina IL-1β (koji igra važnu ulogu u pokretanju groznice i upale), kao i upalnih citokina (gama interferon, faktor nekroze tumora TNF). -α, interleukini IL-6 i IL-18). A to može biti posljedica prekomjerne ekspresije gena CXCL9 i CXCL10 na 4. hromozomu.

Glavna misterija PFAPA sindroma je da upalni odgovor nema infektivne okidače, a šta uzrokuje ekspresiju gena nije poznato. Službeno, Marshallov sindrom je bolest nepoznate etiologije i neizvjesne patogeneze (prema ICD-10 klasa 18 - simptomi i abnormalnosti koji nisu klasifikovani u druge klase; šifra - R50-R610). I ako je ranije bila klasifikovana kao sporadična bolest, sada postoje razlozi potvrđeni istraživanjima da se smatra rekurentnom, odnosno periodičnom.

, , , , ,

Simptomi Marshallovog sindroma

Prvi znaci napada kod Marshallovog sindroma - koji se, prema kliničkim zapažanjima, javljaju svakih 3-8 sedmica - su iznenadna groznica s vrhovima tjelesne temperature do +38,8-40,5 °C i zimica.

Mogu postojati i prodromalni simptomi Marshallovog sindroma, koji se javljaju oko dan prije porasta temperature u obliku opće slabosti i glavobolje. Tada se javlja upala sluznice u ustima sa malim, blago bolnim aftosnim ulkusima (u prosjeku kod 55% pacijenata). Bol u grlu (ponekad sa eksudacijom) ima izgled faringitisa - upale sluznice ždrijela. Postoji bolno oticanje limfnih čvorova na vratu, kao kod limfadenitisa. Treba imati na umu da se cijeli kompleks simptoma opaža u 43-48% slučajeva.

Nema drugih simptoma, kao što su rinitis, kašalj, jak bol u trbuhu ili dijareja, s Marshallovim sindromom. Groznica može trajati od tri do četiri dana do nedelju dana, nakon čega se temperatura takođe naglo normalizuje i sve manifestacije nestaju.

Istovremeno, djeca u periodima između napadaja groznice su potpuno zdrava i nemaju odstupanja u općem razvoju. Prema kliničkim studijama, nema posljedica i komplikacija PFAPA sindroma (ili još nisu identificirane).

Dijagnoza Marshallovog sindroma

Danas se Marshallov sindrom dijagnosticira na osnovu tipične kliničke slike. Testovi su ograničeni na opći test krvi.

Kako bismo ublažili brige roditelja, izbjegli nepotrebna i skupa testiranja i spriječili potencijalno štetne tretmane, evo kriterija za dijagnosticiranje PFAPA sindroma:

• prisustvo više od tri zabilježena redovna slučaja groznice koja traje najviše pet dana, a koja se javljaju u redovnim intervalima;
• prisutnost faringitisa s manjom limfadenopatijom na vratu i/ili aftoznih ulkusa na oralnoj sluznici;
• odsustvo razvojnih anomalija i normalno zdravstveno stanje između epizoda bolesti;
• brzo povlačenje simptoma nakon jedne upotrebe kortikosteroida.

, , , , ,

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza ovog sindroma uključuje i druge bolesti sa periodičnim groznicama: porodičnu mediteransku groznicu, autoimunu Behcetovu bolest, cikličku neutropeniju (sa ciklusom od tri sedmice i opsežnog oštećenja tkiva desni), juvenilni reumatoidni artritis (Stillova bolest). Treba isključiti infekcije gornjih dišnih puteva i faringitis, tonzilitis, limfadenitis i aftozni stomatitis uzrokovane bakterijama.

Važno je razlikovati Marshallov sindrom i kongenitalni hiperimunoglobulin D sindrom (sindrom nedostatka mevalonat kinaze) kod djece prve godine života, kod kojih su periodični napadi groznice - pored simptoma svojstvenih PFAPA sindromu - praćeni abdominalnim bol, uvećana slezena, povraćanje, dijareja, bol i oticanje zglobova; Takva djeca od najranije dobi doživljavaju zaostajanje u razvoju i oštećenje vida.

Liječenje Marshallovog sindroma

Pedijatri još nisu postigli konsenzus o tome kakav bi trebao biti tretman za Marshallov sindrom.

Glavna terapija lijekovima je simptomatska i sastoji se od pojedinačnih doza glukokortikoida. Dakle, za ublažavanje groznice, betametazon ili prednizolon propisan je za Marshallov sindrom. Tablete prednizolona se uzimaju oralno odmah na početku groznice - u dozi od 1-2 mg po kilogramu tjelesne težine djeteta (maksimalna doza je 60 mg); betametazon – 0,1-0,2 mg/kg.

GCS, koji imaju imunosupresivno dejstvo, kontraindicirani su u slučajevima teškog dijabetesa, hiperkortizma, gastritisa, upale bubrega, u periodu nakon vakcinacije i kod oslabljene djece. Najčešća nuspojava liječenja prednizonom su anksioznost i poremećaji spavanja, pa ga treba uzimati nekoliko sati prije spavanja. Trećeg ili četvrtog dana napada, doza se može smanjiti na 0,3-0,5 mg/kg (jednom dnevno).

Kliničko iskustvo pokazuje da antipiretici, posebno nesteroidni protuupalni lijekovi, pomažu samo u smanjenju temperature i nedjelotvorni su u borbi protiv drugih simptoma. Kada se ovaj sindrom liječi simptomatski, važno je procijeniti rizike povezane s mogućim nuspojavama. Dakle, prije upotrebe čak i pastila za upalu grla, trebate se posavjetovati sa svojim ljekarom. Posebno se preporučuje odabir onih koji ne sadrže antibiotike, jer antibakterijski agensi nemaju efekta na Marshallov sindrom.

Djeci s Marshallovim sindromom potrebni su vitamini, posebno kalciferol (vitamin D), koji - pored svoje uloge u homeostazi kalcija i metabolizmu kostiju - može djelovati kao imunoregulacijski faktor.

(PFAPA sindrom) je bolest pretežno dječje dobi, uključujući periodičnu groznicu, aftozni stomatitis, faringitis i cervikalnu limfadenopatiju. Simptomi uključuju redovno ponavljajuće epizode groznice iznad 39˚C, upale grla, ulcerativne lezije oralne sluznice i uvećane cervikalne limfne čvorove. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda, analize krvi, kulture iscjedka iz grla i isključenja drugih mogućih uzroka ponovne groznice. Liječenje je ograničeno na glukokortikoide ili antipiretike, jer su antibiotici i antivirusni lijekovi nedjelotvorni. U rijetkim slučajevima radi se i tonzilektomija.

ICD-10

D89.9 Poremećaj koji uključuje imunološki mehanizam, nespecificiran

Opće informacije

Komplikacije

Nisu opisane komplikacije Marshallovog sindroma. Nisu provedena dugoročna ispitivanja na pacijentima. Međutim, na pozadini aftoznog stomatitisa i faringitisa može doći do sekundarne infekcije, što može dovesti do razvoja tonzilitisa, retrofaringealnog apscesa, upale srednjeg uha, gnojnog medijastinitisa. Dugotrajan upalni proces povećava rizik od amiloidoze. Osim toga, ponavljajuće epizode groznice su iscrpljujuće, prisiljavaju dijete da izostane iz škole i može dovesti do akademskog neuspjeha.

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze PFAPA sindroma koriste se dijagnostički kriterijumi koje je predložio Marshall (1987): groznice koje se redovno ponavljaju od ranog uzrasta (počevši od 2-5 godina); prisustvo jednog od sljedećih kliničkih znakova: aftozni stomatitis, cervikalni limfadenitis, faringitis; potpuno asimptomatski interval između epizoda groznice; normalan fizički i neuropsihički razvoj djeteta; odsustvo cikličke neutropenije. Trenutno ne postoje specifični testovi za dijagnosticiranje Marshallovog sindroma. Dijagnostička pretraga uključuje:

• Konsultacije sa pedijatrom, reumatologom. Sprovodi se detaljno prikupljanje anamneze pacijenta: anamneza trudnoće i porođaja majke, naslijeđe, prehrambene navike, rast, razvoj djeteta, bolesti u prošlosti, podaci o vakcinaciji, prisutnost ili odsustvo kontakta sa zaraznim bolesnicima. Pregledavaju se sluznice obraza, ždrijela i krajnika; auskultacija srca, pluća, mjerenje krvnog tlaka, pulsa; palpacija abdomena, limfnih čvorova.
• Klinička i biohemijska ispitivanja. U periodu povišene temperature, općim testom krvi otkriva se leukocitoza s povećanjem neutrofila i ubrzanjem ESR. Tokom perioda između napada, svi upalni parametri se normalizuju. Takođe, tokom napada povećava se nivo C-reaktivnog proteina, ne menjaju se enzimi jetre. Test krvi na 25-OH može otkriti nedostatak vitamina D3-holekalciferola. IgG, IgA, IgM, IgD, prokalcitonin, antinuklearna antitijela, reumatoidni faktor ostaju normalni čak i uz povećanje tjelesne temperature.
• Dodatna istraživanja. Kultura iscjetka iz gornjih disajnih puteva na mikrofloru i osjetljivost na antibiotike, kultura urina i krvi na sterilitet (na vrhuncu groznice), radiografija organa grudnog koša i paranazalnih sinusa radi isključivanja zarazne prirode groznice. Kod Marshallovog sindroma u ovim studijama nisu otkrivene nikakve patološke promjene.

Diferencijalna dijagnoza Marshallovog sindroma provodi se sa sljedećim nozologijama: rekurentni tonzilitis, infektivne bolesti, juvenilni idiopatski artritis, ciklična neutropenija, porodična mediteranska groznica (FMF), hiperglobulinemija D sindrom, Behcetova bolest.

Liječenje Marshallovog sindroma

Metode liječenja su još uvijek predmet rasprave. Antibiotska terapija, upotreba antivirusnih i antihistaminskih lijekova nisu efikasni; NSAIL imaju samo kratkotrajno antipiretičko dejstvo. Do danas su se sljedeće uspješno koristile za liječenje PFAPA sindroma:

• Kortikosteroidi. Jedna ili dvije doze prednizolona (1-2 mg/kg), betametazona (0,1-0,2 mg/kg) mogu naglo zaustaviti napade groznice u roku od nekoliko sati. Ostalim povezanim simptomima potrebno je duže da se riješe. Steroidi se koriste samo za vrijeme napadaja; Terapija glukokortikoidima može skratiti interval između napada, ali ne sprječava relapse.
• Kolhicin. Može biti efikasan u prevenciji čestih epizoda groznice; ne utiče na tok febrilnog perioda. Nuspojava su gastrointestinalni poremećaji (u 20% slučajeva). Bilo je nekoliko studija o ovom lijeku, većina u Izraelu, gdje veliki dio pacijenata nosi patogene varijante MEFV-a.
• Cimetidin. U studijama u malim grupama, približno četvrtina pacijenata (24-27%) je imala potpuno povlačenje epizoda groznice dok su ga uzimali, a još 24-32% je prijavilo delimičnu efikasnost uz smanjenje učestalosti ili težine napada.
• Anakinra. Trenutno se kao eksperimentalna terapija razmatraju rekombinantni antagonisti receptora interleukina-1β (anakinra) i provode se istraživanja ove grupe lijekova. Svi pacijenti su pokazali kliničko poboljšanje i smanjenje nivoa citokina u krvi.
• Tonzilektomija. Radi se o radikalnoj metodi koja dovodi do potpunog oporavka. Operaciju treba izvoditi samo u slučajevima netolerancije ili neefikasnosti standardne terapije lijekovima zbog određenih rizika od invazivne intervencije (krvarenje, komplikacije anestezije).

Prognoza i prevencija

Sve manifestacije Marshallovog sindroma obično se spontano povuku prije adolescencije. Fatalne posljedice i ozbiljne komplikacije nisu opisane u literaturi. Unatoč povoljnoj prognozi, ukoliko se pojave slične tegobe, potrebno je obratiti se pedijatrijskim specijalistima (pedijatar, otorinolaringolog, stomatolog) radi pregleda, dijagnostike i odabira adekvatne terapije. Ne postoje posebne metode prevencije. Pacijentima koji pate od ovog sindroma preporučuje se upotreba vitamina D3 u dozi od 400 IU zimi.

Marshallov sindrom- rijetka patologija koja se dijagnosticira kod djece mlađe od šest do sedam godina.

U evropskim medicinskim referentnim knjigama ova bolest se naziva PFAPA sindrom. Manifestira se pojavom periodičnih napadaja, praćenih faringitisom.

Opće informacije o patologiji

Marshallov sindrom do danas nije dovoljno istražen.

Periodi bolesti se smenjuju sa periodima zdravlja, tokom kojih nema značajnih simptoma i deca ne zaostaju u razvoju.

Karakteristike alternacije su individualne: Neka djeca imaju simptome svake tri do četiri sedmice, dok druga imaju simptome svaka dva mjeseca.

Jedan od karakterističnih znakova patologije, pored naizmjeničnih perioda bolesti i zdravlja, je nedostatak odgovora na antibiotike, pa se za liječenje bolesti koriste i drugi lijekovi.

Najčešće se Marshallov sindrom otkriva kod djece od dvije do pet godina, traje pet do osam godina i nestaje sam od sebe do adolescencije.

Uzroci nastanka i rizične grupe

Tačni uzroci bolesti nepoznato. Kod Marshallovog sindroma aktiviraju se oba tipa imunološkog odgovora: adaptivni i urođeni.

Pretpostavljeni uzroci patologije:

U opasnosti su:

1. Djeca čiji su bliski srodnici također dijagnosticirana ova bolest. 45-60% pacijenata ima porodičnu anamnezu drugih slučajeva Marshallovog sindroma.
2. Muška djeca. Kod dječaka se PFAPA sindrom razvija u 55-70% slučajeva.

Simptomi patologije

Glavni simptomi patologije:

Karakteristike simptoma su potpuno individualne, a prilično jasni znakovi Marshallovog sindroma su samo periodične egzacerbacije, grlobolja i visoka temperatura.

Komplikacije

Bolest ne dovodi do odstupanja u intelektualnom i fizičkom razvoju djeteta, također su izuzetno rijetke i druge komplikacije.

Glavne komplikacije Marshallovog sindroma:

1. . Prati bolove u stomaku i opasan je zbog pojave jakog bola, pa dete treba davati često i dosta tečnosti za vreme egzacerbacija.
2. Pad koncentracije neutrofila, što dovodi do smanjenja kvalitete imunološke obrane i dodavanja raznih zaraznih bolesti čiji uzročnici mogu biti gljivice, bakterije, virusi i drugi mikroorganizmi.
3. . Ako upala zahvati zglobove, to može dovesti do razvoja artritisa, koji je praćen bolovima u zglobovima i otežanim kretanjem.
4. Neurološki poremećaji. Opće slabljenje djeteta dovodi do pojave neuroloških simptoma: može povremeno gubiti svijest, patiti od akutnih glavobolja nalik migreni i vrtoglavice. Ovi znaci mogu biti prisutni i izvan perioda egzacerbacije.

O metodama liječenja Kartagenerovog sindroma kod djece možete saznati kod nas.

Dijagnostika

Stručnjaci postavljaju dijagnozu Marshallovog sindroma na osnovu karakteristika simptoma. Prilikom postavljanja dijagnoze, liječenje Lekar obraća pažnju na sledeće znakove:

• jasna izmjena perioda bolesti i perioda zdravlja;
• trajanje egzacerbacija traje od dva do pet do sedam dana;
• niska osjetljivost na antibiotsku terapiju;
• odsustvo razvojnih patologija kod djeteta;
• karakteristike manifestacije bolesti;
• nestanak simptoma nakon primjene kortikosteroidne terapije.

Prikazano izvođenje kompleks krvnih pretraga.

U njemu se tijekom egzacerbacija povećava koncentracija leukocita i imunoglobulina koji pripadaju klasi A, a bilježi se povećanje ESR.

Nivoi C-reaktivnog proteina i fibrinogena su također povišeni. Sve to ukazuje na prisustvo djeteta u tijelu upalna reakcija.

Bitan razlikovati Marshallov sindrom s drugim bolestima, kod kojih postoji i paroksizmalni tok s porastom temperature i drugim karakterističnim simptomima:

• Behcetova bolest;
• Stillova bolest;
• ciklička neutropenija;
• hiper-IgD sindrom;
• porodična mediteranska groznica;
• niz bolesti gornjih disajnih puteva.

Stoga se provodi niz dijagnostičkih mjera mogu se dodati ispiti koji se provode ako se sumnja na prisustvo navedenih bolesti. Dijete može trebati konsultacije sa infektologom, reumatologom, neurologom i drugim specijalistima.

U nekim slučajevima dijagnosticiranje patologije postaje teško, a roditelji djeteta su primorani konzultirati se s nekoliko stručnjaka istog profila.

Identifikacija gena povezanog s patologijom omogućila je genetsku analizu, što pojednostavljuje proces dijagnoze.

Opcije tretmana

Karakteristike terapije usko su povezani sa simptomatskim manifestacijama bolesti.

Ako se patologija manifestira relativno blago, intenzivno, prepuna komplikacija, liječenje steroidnim lijekovima možda se neće provoditi.

Koriste se sljedeće grupe lijekova:

1. Nesteroidni antipiretici. Imaju nizak stepen efikasnosti, ali u većini slučajeva mogu privremeno da smanje temperaturu, što omogućava da se dete oseća bolje. Ovi lijekovi ne utiču na proces upalnih reakcija. Njihova prednost je što imaju mnogo manje nuspojava od kortikosteroidnih lijekova. Primjeri lijekova: Ibuprofen, Paracetamol.
2. Glukokortikoidi. Lijekovi na bazi steroida su vrlo efikasni u liječenju PFAPA sindroma, ali imaju niz strogih kontraindikacija i teških nuspojava. Steroidne hormone proizvode nadbubrežne žlijezde i utiču na tok mnogih metaboličkih procesa u ljudskom tijelu, djeluju protuupalno, smanjuju trajanje egzacerbacije i brzo poboljšavaju stanje djeteta. Kontraindicirano u slučaju poremećene funkcije bubrega, dijabetesa, prekomjerne koncentracije steroidnih hormona, gastritisa, u prvim danima nakon vakcinacije. Treba ih uzimati 5-7 sati prije spavanja kako ne bi izazvali nesanicu. Primjeri lijekova: Prednizolon, Betametazon. Dozu određuje liječnik ovisno o simptomatskim manifestacijama.
3. Vitamini i minerali. Djeci se propisuju vitaminski kompleksi i setovi vitamina D, koji uključuju dodatne elemente koji poboljšavaju proces njegove apsorpcije. Preporučuje se i prilagođavanje ishrane djeteta tako da sadrži sve potrebne vitamine i minerale.

Blagotvorno utiče na tok bolesti uklanjanje krajnika.

Doktor Komarovsky navodi da tonzilektomiju treba uraditi kada postoje jasne indikacije, koje uključuju Marshallov sindrom.

Uklanjanje krajnika eliminira ponavljajuće napade kod 70% bolesne djece, pa se ova procedura uključuje u proces liječenja, posebno ako je konzervativna terapija neučinkovita.

Tonzilektomija ne može se provesti ako je upalni proces u krajnicima tokom egzacerbacija blag.

Prognoza i prevencija

Prognoza za Marshallov sindrom je povoljna: većina djece ima bolest prestaje nakon tonzilektomije, a kod preostalih 30% pacijenata svi simptomi također nestaju s vremenom. U nekim slučajevima može biti prisutno rezidualno neurološko oštećenje.

Prevencija Marshallovog sindroma je teška, s obzirom na to da procesi razvoja ove bolesti nisu detaljno proučeni.

Ako postoje slučajevi ove patologije u porodici djeteta, za roditelje je važno da postoje specifični simptomi obavijestiti ljekare koji prisustvuju o tome kako bi se pojednostavio dijagnostički proces.

Sedam znakova Marshallovog sindroma u ovom videu:

Molimo Vas da se ne samoliječite. Zakažite termin kod doktora!

Naziva se i Marshallovim sindromom, jedna je od najrjeđih i najmanje proučavanih dječjih bolesti. Što je Marshallov sindrom kod djece i kako se liječi, raspravljat ćemo u ovom članku.

Poreklo bolesti

Prvi slučajevi izbijanja Marshallovog sindroma dokumentirani su 1987. U to vrijeme medicina je imala podatke o dvanaest takvih presedana. Svi slučajevi su imali sličan tok bolesti: u pravilu su to bili periodični napadi groznice, u kojima su pacijenti imali stomatitis i oticanje cervikalnih limfnih čvorova. U engleskoj verziji ovaj sindrom ima naziv formiran velikim slovima glavnih simptoma. U Francuskoj je dobio ime po maršalu. Sindrom je dobio sličnu oznaku u domaćoj medicini.

Simptomi

Proučavajući ovu bolest, francuski istraživači su otkrili da ova bolest najčešće pogađa djecu od tri do pet godina.
Glavne poznate manifestacije bolesti su sada redovne, ali rijetke, obično se javljaju jednom ili dva puta mjesečno, temperaturne fluktuacije. U tom slučaju kod djeteta se javljaju simptomi prehlade kao što su oticanje limfnih čvorova na vratu i ispod donje vilice, kao i upalni procesi u ustima i grlu. Utvrđeno je da pojava ove bolesti kod djece nema nikakve veze s njihovom nacionalnošću, spolom ili bilo kojom drugom pripadnošću. Manifestacije sindroma takođe nemaju jasno definisano geografsko područje.

Prognoza stručnjaka

Najčešće se simptomi mogu nastaviti četiri do osam godina, tokom kojih se Marshallov sindrom periodično ponavlja u svojim tipičnim manifestacijama. Znakovi bolesti nakon završetka akutnog toka bolesti obično nestaju bez traga. Razvoj djeteta se ne zaustavlja niti usporava tokom bolesti.
Liječnici napominju da je prognoza za djecu koja su podvrgnuta ovoj dijagnozi pozitivna. Nakon potpunog oporavka dolazi do potpunog odsustva recidiva i daljeg normalnog fizičkog, mentalnog i neurološkog razvoja djeteta.

Ublažavanje simptoma

Jedan od najvažnijih znakova sindroma su napadi vrlo visoke temperature. Obično se kreće od trideset devet stepeni i više. Ponekad očitanja termometra mogu doseći trideset devet i pet, a još rjeđe - vrijednosti preko četrdeset.
Obično upotreba bilo kojeg sredstva za smanjenje temperature nema značajan učinak u liječenju Marshallove bolesti. Sindrom se može zaustaviti samo kompleksnim liječenjem. U pravilu se radi o terapiji lijekovima koji sadrže hormone.

Sporedni simptomi

Pored prethodno pomenute groznice, opšte depresivno stanje, tipično za svaku ozbiljnu bolest, može ukazivati ​​i na bolest poput Marshallovog sindroma kod dece. Dijagnoza kod djece je teška zbog obilja nauci poznatih simptoma, sličnih drugim prehladama. Pacijenti mogu osjetiti slabost i povećanu agresivnost. Štaviše, vrlo često dijete, pored visoke temperature, doživljava tremor, bolove u mišićima, kostima i zglobovima. Mnogi pacijenti se žale i na jake glavobolje kod Marshallove bolesti. Sindrom može uzrokovati i bolove u trbuhu, a povraćanje je još rjeđe.

Iako su simptomi Marshallovog sindroma vrlo slični simptomima prehlade, obično se ne otkrivaju drugi znakovi infekcije. Ponekad neka djeca mogu osjetiti iritaciju i crvenilo sluznice oka, kao i suzenje, kašalj, začepljenost nosa i iscjedak. Nervni poremećaji i alergijske reakcije, kao i drugi simptomi, nisu uočeni.

Progresija egzacerbacije

Temperatura obično muči dijete oko tri do pet dana. Međutim, čak i tokom groznice, ne iskusi svako dijete cijeli kompleks simptoma koji se smatraju tipičnim za ovu Marshallovu bolest. Sindrom najčešće zahvata limfni sistem u predelu vrata. U tom slučaju čvorovi oteknu do četiri do pet centimetara, postaju gusti i čak lagano bolni. U većini slučajeva, oticanje čvorova postaje vidljivo golim okom, što postaje najčešći razlog posjete liječniku. Tipično, limfni čvorovi koji se nalaze u drugim dijelovima tijela ne podliježu promjenama kod ove bolesti.

Povezani simptomi

U pravilu, pored reakcija iz limfnog sistema, dijete doživljava iritaciju u grlu, najčešće u obliku faringitisa ili tonzilitisa. Može se javiti u blažoj formi, ali postoje slučajevi kada se bolest manifestuje kao gusta obloga na jednom ili oba krajnika. U medicinskoj praksi čak su poznati slučajevi u vezi sa ovom bolešću. Podaci grčkih naučnika pokazuju da je trideset posto djece sa simptomima Marshallovog sindroma među onima koji su podvrgnuti ovoj proceduri. Istovremeno, njihove američke kolege izvještavaju o dvadeset dvoje od sto sedamnaestero djece koja su podvrgnuta operaciji s perzistentnim tonzilitisom i prisustvom drugih Marshallovih sindroma. Njih petoro imalo je sve nauci poznate simptome ove bolesti. Sva djeca su, osim upaljenih krajnika, patila od crvenila ždrijela, ali je kod svih bio različit stepen razvoja upale krajnika, ali je bilo i težih oblika ove bolesti. U pravilu, nakon što egzacerbacija prođe, krajnici se smanjuju i više ne smetaju djetetu. Upala takođe nestaje sama od sebe.

Rjeđe, osim upale limfnih čvorova i krajnika, kod djece se javlja i iritacija usne sluznice. Javlja se u tri do sedam od deset slučajeva.

Poteškoće u dijagnostici

Problem u postavljanju dijagnoze povezan je s činjenicom da je kod male djece vrlo teško otkriti sve znakove potrebne za dijagnozu tako složene bolesti kao što je Marshallov sindrom. Dijagnoza je često teška jer je malo vjerovatno da će se dijete od tri do pet godina žaliti roditeljima na glavobolje ili nelagodu u predjelu krajnika. Štaviše, ponekad se znakovi bolesti ne pojave odjednom ili nakon određenog vremenskog perioda.

Laboratorijske studije obično pokazuju povećan nivo sedimentacije crvenih krvnih zrnaca u krvi pacijenta, kao i moguću refleksiju upalnih procesa u vidu povećanog nivoa belih krvnih zrnaca. Moguće su i druge promjene u procentu proteina u plazmi. U pravilu se takvi skokovi pojedinih krvnih elemenata brzo vraćaju u normalu. Pored navedenih promjena u sastavu plazme, nisu pronađeni tipičniji znakovni fenomeni za ovaj sindrom.

Tretman

Nauka još uvijek nema konsenzus o liječenju djece s dijagnozom Marshallovog sindroma. Liječenje pojedinačnih simptoma, kao što su groznica, curenje iz nosa, nema efekta. Obično uzimanje antipiretika za ublažavanje uobičajenih simptoma bolesti kao što su groznica, glavobolja i zimica nije dovoljno. Zauzvrat, statistika tvrdi da je to dovoljno za oporavak. Analiza postoperativnog perioda pokazuje da u sedam od deset slučajeva ektomija potpuno zaustavlja tok bolesti. Međutim, ne slažu se svi istraživači da takva terapija ima tako snažan učinak na izlječenje

Drugi način liječenja sindroma je korištenje lijeka kao što je cimetidin. Kao što praksa pokazuje, u stanju je da uspostavi ravnotežu između T-pomagača, kao i da blokira receptore na T-supresorima. Ovaj tretman poboljšava oporavak kod tri četvrtine pacijenata, ali takva terapija nije u širokoj upotrebi.
Druga metoda liječenja je upotreba steroida. Ovaj tretman je efikasan u bilo kojoj dobi, kad god se otkrije Marshallov sindrom. Kod djece, liječenje se sastoji od upotrebe udarne doze ili kursa u trajanju od nekoliko dana. Tipično, takvi postupci pomažu da se riješite groznice, ali ne isključuju ponovljene napade. Unatoč postojećem suprotnom mišljenju da upravo steroidi mogu skratiti period remisije, ovakva terapija je najraširenija među specijalistima. Kao tretman, izbor najčešće pada na lijek prednizolin, koji se djetetu daje u dozi od 2 miligrama po kilogramu tijela. Vrijedi imati na umu da samo liječnik treba odabrati steroid i propisati njegovu dozu!