КЛІНІЧНІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

УДК 616-616-003.821-021.3-039.13-039.42-039.52

ВИПАДКОВ ТРУДНОЇ ДІАГНОСТИКИ ХВОРОЇ З СИНДРОМОМ МАРШАЛУ

Асія Ільдусівна Сафіна1*, Ільдус Яудатович Лутфуллін1, Каміль Зійович Закіров2,

Валерій Юрійович Шапіро2

1 Казанська державна медична академія,2 дитяча міська лікарня №1, м. Казань

Наведено клінічне спостереження за хворою із вперше встановленим синдромом Маршалла. Описано алгоритм діагностики даної хворої та можливі варіанти терапевтичної тактики. Ключові слова: періодичні синдроми, синдром Маршалла, діагноз, діти.

A CASE OF DIFFICULT DIAGNOSIS OF A PATIENT WITH MARSHALL SYNDROME

А.І. Safina1*, I.Ya. Lutfullin1, K.Z. Zakirov2, V.Yu. Shapiro2

1 Казан State Medical Academy,2Педіатричний Hospital № 1, Казан, Росія

Виявлений був клінічним обстеженням пацієнта з новою diagnosed Marshall syndrome. Наведено було algoritm of diagnosis of this patient and possible therapeutic tactics. Key words: periodic syndromes, Marshall syndrome, diagnosis, children.

Періодичні синдроми - це група аутозапальних захворювань (Human autoinflammatory diseases - HAIDS) з періодично виникає неінфекційною лихоманкою та ознаками системного запалення. Відповідно до класифікації Європейського товариства з імунодефіцитів, ці захворювання відносяться до первинних імунодефіцитів. Періодичні хвороби розвиваються на тлі генетичного дефекту в системі регуляторів запалення, що в кінцевому підсумку призводить до підвищення рівня білків гострої фази, таких як С-реактивний білок і сироватковий амілоїдний білок А (SAA). Тривале підвищення останнього може призвести до формування амілоїдозу органів. Запалення при періодичних синдромах є первинним, не пов'язаним з інфекційними (віруси, бактерії, грибки, найпростіші та ін.) або неінфекційними (аутоантитіла, аутосенсибілізовані Т-лімфо-цити, продукти розпаду тканин та ін) агентами.

Актуальність проблеми періодичних синдромів для лікаря-педіатра пов'язана з тим, що здебільшого вони дебютують у дитячому віці. Так, перші прояви сімейної середземноморської лихоманки у 90% випадків припадають на дитячий та підлітковий вік, а синдрому Маршалла – на вік до 5 років. Володіння семіотикою періодичних синдромів дозволяє своєчасно поставити діагноз і уникнути непотрібних лікувальних маніпуляцій, таких як призначення антибіотиків у зв'язку з ангіною при синдромі Маршалла або діагностичної

лапаротомії дитині із сімейною середземноморською лихоманкою у зв'язку з клінічною картиною «гострого живота».

В даний час виділяють кілька періодичних синдромів: сімейна середземноморська лихоманка, синдром періодичної лихоманки, асоційований з мутацією рецептора фактора некрозу пухлини I, синдром періодичної лихоманки з гіперімуноглобулінеміей D і синдром Маршалла.

Синдром періодичної лихоманки з афтозним стоматитом, фарингітом та лімфаденітом, синдром Маршалла (Periodic Fever with Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis – PFAPA-syndrome). Генетичний та молекулярний механізми патогенезу захворювання невідомі, спадкова схильність не простежується. Критерії діагностики: періодична фебрильна лихоманка, початок захворювання в ранньому віці (молодше 5 років), симптоми ураження верхніх відділів респіраторного тракту за відсутності інфекції, а також хоча б один з наступних клінічних симптомів - афтоз-ний стоматит, шийний лімфаденіт, фарингіт гострий тонзиліт, відсутність циклічної ней-тропенії, наявність безсимптомних інтервалів, нормальне зростання та розвиток.

Захворювання має чітку періодичність, що також може бути діагностичним критерієм. Атака синдрому Маршалла зазвичай протікає під маскою гнійної ангіни, афтозного стоматиту чи шийного лімфаденіту. Тому діагноз «ангіна» у дитини 1-3 років повинен привернути до себе уваги педіатра, оскільки вона є вкрай рідкісною патологією в цьому віці. Примітно, що призначення антибіотиків та жарознижувальних засобів не

Гематологічні показники хворий Ю. у віці одного року та 6 місяців.

Лейк., х 10 9/л Лейкоцитарна формула ШОЕ, мм/год

Дата п.я.н., с.я.н, лімф., мон., еоз., діагноз

10.11.08 р. 7,5 1 15,5 63 13 7,5 4 здорова

19.12.08 р. 6,8 0 28 55 6 11 2 здорова

29.01.08 8,5 1 28 55 6 10 3 дорова

14.04.09 р. 12,7 6 39 51 4 - 6 афтозний стоматит

03.06.09 р. 10,6 0 20 67 12 1 2 здорова

07.06.09 р. 10,8 8 41 46 5 0 6 ГРВІ

09.09.09 р. 14,4 4 41 38 15 2 10 пієлонефрит, вульвіт

02.11.09 р. 27,9 24 45 27 4 - 26 фолікулярна ангіна

фолікулярна

16.02.09 р. 11 3 39 39 17 2 19 ангіна, афтоз-ний стоматит

впливає на тривалість епізоду, який зазвичай продовжується 4-6 днів і дозволяється спонтанно. Немає специфічних лабораторних критеріїв діагностики синдрому Маршалла. Загальний аналіз крові показує помірний лейкоцитоз із нейтрофільним зрушенням вліво, збільшення ШОЕ. Захворювання ніколи не призводить до формування амілоїдозу нирок або печінки.

Одноразове та дворазове розпорядження преднізолону в дозі 1-2 мг/кг всередину швидко купує атаки з роздільною здатністю клінічної картини протягом декількох годин. Однак призначення глюкокортикоїдів не може запобігти наступним атакам. Крім того, повідомляється, що преднізолон може порушити внутрішній ритм захворювання та почастішати атаки лихоманки. На сьогоднішній день найбільш ефективним методом лікування захворювання є тонзилектомія, яка призводить до лікування 68-90% хворих. Захворювання дозволяється спонтанно, лише у 3% хворих на досягнення повноліття зберігаються напади лихоманки.

У педіатричному відділенні дитячої міської лікарні № 1 м. Казані з 10.03.2010 р. спостерігається хвора на Ю. у віці 1,5 року. Приводом для звернення до лікаря стали періодично рецидивні короткочасні епізоди фебрильної лихоманки у супроводі ангіни та афтозного стоматиту. Перший епізод фебрильної лихоманки з явищами афтозного стоматиту відзначався у 6-місячному віці. З діагнозом афтозного стоматиту хвору було госпіталізовано на 9 днів до інфекційної лікарні, де отримувала антибіотикотерапію (цефазолін, цефтріаксон, амікацин), місцеве лікування стоматиту. Виразного ефекту від лікування антибіотиками не було. Гарячка була купована на 6-й день лікування. Надалі протягом 11 місяців у дитини спостерігалося 6 епізодів фебрильної лихоманки з 288

підвищенням температури тіла до 40,0 ° С з інтервалами 6-8 тижнів.

При графічному відображенні епізодів лихоманки звертали він увагу їх чітка періодичність і фіксована тривалість. Мати дитини могла досить точно передбачити початок наступного нападу захворювання. Проведені в момент гарячкових епізодів гематологічні дослідження показували, що атаки захворювання не супроводжувалися нейтропенією, а, навпаки, характеризувалися адекватними станом запальними змінами у вигляді лейкоцитозу та нейтрофільного зсуву «вліво» різної вираженості (див. табл.).

Бактеріологічний посів мазка із зіва від 11.09.2009 р.: флора не висіяна, від 16.02.2010 р. - ß-гемолітичний стрептокок 104 КУО. Під час останнього епізоду лакунарної ангіни (16.02.2010 р.) рівень прокальцитоніну у крові становив 0,61 нг/мл. Досліджено маркери інфекційних захворювань: Chl. trachomatis, цито-мегаловірус (ПЛР) – отр. від 10.08.2009 р., Chl. trachomatis, Micoplasma hominis та Ureaplasma urealyticum IgG та IgM (ІФА) – отр., Micoplasma hominis IgG – слабкий. від 11.10.2009 р.

При вступі до стаціонару (10.03.2010 р.) стан дитини стабільний, задовільний. На волосистій частині голови – гемангіома розміром 2х2 см, інші ділянки шкіри чисті, фізіологічного забарвлення. Зів не гіперемований, мигдалики не збільшені, пухкі. Тони серця ритмічні, ясні. У легенях подих везикулярний, проводиться по всіх полях, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Печінка пальпується по краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Мазок із зіва - висіяний Strp. Pyogenes. Ехокардіоскопія – відкрите овальне вікно, камери серця сформовані правильно. Огляд ЛОР-лікарем: хронічний тонзиліт, що формується, носій Strp.

pyogenes. Дівчинку було виписано з діагнозом: синдром Маршалла; гемангіоми шкіри голови; Відкрите овальне вікно. Рекомендовано спостереження у імунолога, санація ротоглотки, а також повторна госпіталізація при наступному епізоді лихоманки.

Через 12 днів після виписки (приблизно 6,5 тижнів після останньої атаки захворювання) у дівчинки знову з'явилася фебрильна лихоманка з підвищенням температури тіла до 39,3°С.

Проведено обстеження: загальний аналіз крові – лейкоцитоз (12х109/л), нейтрофільний зсув вліво (п.я.н. – 10%, с.я.н. – 45%), прискорення ШОЕ (22 мм/год); загальний аналіз сечі – без патологічних змін. Біохімічний аналіз крові – печінкові, ниркові маркери, азотисті шлаки, показники мінерального обміну, обмін білірубіну, протеїни крові – у межах нормальних значень. Підвищено рівень білків гострої фази (С-РБ – 30 мг/дл, фібриноген – 4,7 г/л), прокальцитонін – 0,2 нг/мл.

З диференціально-діагностичною метою дівчинці був одноразово призначений предні-золон у дозі 10 мг усередину (з розрахунку 1 мг/кг). Антибіотики та жарознижувальні препарати не використовувалися. Після призначення преднізо-лона відзначалося швидке усунення основних проявів захворювання. Температура тіла нормалізувалася через 3 години після прийому преднізолону, лихоманка надалі не рецидивувала. Гній на мигдаликах зник через 5-6 годин, а гіперемія зіва - через 12 годин після призначення преднізолону.

На підставі чіткої періодичності та фіксованої тривалості атак захворювання, неефективності антипіретиків та антибіотиків у контролі основних проявів, характерної клінічної картини (короткочасні епізоди лихоманки, 4 епізоди гострих тонзилітів та 2 – афтозних стоматитів), відсутності чіткого зв'язку з інфекцією ангіни без антибіотиків та антипіретиків

було виставлено уточнений діагноз: синдром Маршалла; гемангіоми шкіри голови; відкрите овальне вікно.

З метою визначення подальшої тактики ведення та з'ясування можливості проведення тонзилектомії хвору направили на консультацію в поліклінічне відділення РДКЛ (м. Москва).

Наведений клінічний приклад ілюструє можливості діагностики періодичних синдромів, заснованих насамперед на ретельному аналізі клінічної картини та анамнезу захворювання. Періодичні синдроми як захворювання дуже рідкісні, проте не є казуїстичними, і основні відомості щодо характерних проявів цих синдромів мають бути в «багажі знань» лікаря-педіатра.

ЛІТЕРАТУРА

1. Арутюнян В.М., Акопян Г.С. Періодична хвороба (етіопатогенетичні та клінічні аспекти). – М.: МІА, 2000. – 304 с.

2. Барабанова О.В., Конопльова Є.А., Продеус О.П., Щербина О.Ю. Періодичні синдроми// Трудн. пацієнт. – 2007. – №2 – С.46-52.

3. Саліхов І. Г. та ін. Лихоманка неясного походження / Навч. допомога. - Казань: Вид-во КДМІ, 1993. - 94 с.

4. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, та ін. Update on treatment of PFAPA-syndrome: report of five cases with review of the literature // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -

2003. – Vol.112. – P. 365-369.

5. Drewe E, Huggins ML, Morgan AG, et al. Хвороба реналу амілоідозія з етанерcept в tumor нейкрозісної factor receptor-асоційований periodic syndrome // Rheumatology. -

2004. – Vol. 43(11). – P.1405-1408.

6. Feder H.M. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis: Clinical review of new syndrome // Curr. Opin. Pediatr. – 2000. – Vol.12. - P.253-256.

6. Galanakis E., Papadakis C.E., Giannoussi E., et al. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy // Arch. Dis. Діти. – 2002. – Vol.86. – P.434-435.

© 19. Казанський мед. ж.», № 2.

Серед захворювань, що характеризуються, здавалося б, нічим не спровокованими нападами лихоманки, існує синдром Маршалла, що виявляється у дітей протягом кількох років (в середньому від 4,5 до 8 років).

Патологію, описану у статті The Journal of Pediatrics майже 30 років тому чотирма американськими педіатрами, отримала ім'я першого із співавторів – лікаря дитячої лікарні у Філадельфії Гері Маршалла (Gary Marshall).

В англомовній медичній термінології синдром Маршалла називають синдромом PFAPA – періодичної лихоманки (periodic fever) з афтозним стоматітом (aphthous stomatitis), фарингітом (pharyngitis) та шийним лімфаденітом (adenitis), тобто запаленням лімфашети.

, , ,

Код МКБ-10

D89.9 Порушення, що залучає імунний механізм, неуточнене

Епідеміологія

Точна поширеність цього синдрому у загальній популяції невідома; у хлопчиків синдром Маршалла зустрічаються дещо частіше, ніж у дівчаток (55-70% випадків).

Перший прояв зазвичай відзначається у віці від двох до п'яти років (приблизно три з половиною роки), хоча може бути і раніше. Прояви синдрому (атаки) у більшості пацієнтів тривають протягом п'яти-семи років і спонтанно припиняються після досягнення десятирічного віку чи підлітковому віці.

Причини синдрому Маршалла

Достатньо довго періодично виникає у дітей фебрильну лихоманку із симптомами запалення в області горла, порожнини рота та шиї вважали ідіопатичним станом. Потім причини синдрому Маршалла стали пов'язувати зі спадковими генетичними мутаціями, але конкретний ген остаточно визначити поки що не вдалося. Однак педіатри враховують в анамнезі сімейну історію та схильність кровних родичів до запалень даної локалізації та лихоманки: за деякими даними, позитивна сімейна історія виявляється у 45-62% пацієнтів. І в такій схильності вбачаються реальні фактори ризику прояву синдрому PFAPA.

Відомі в сучасній клінічній педіатрії генетичні причини синдрому Маршалла криються в нехарактерній при інфекціях активізації обох форм імунної відповіді – вродженої та адаптивної, а також у зміні характеру або кінетики імунної відповіді. Тим не менш, патогенез синдрому Маршалла так до кінця і не з'ясований, оскільки розглядаються дві версії: активізація імунітету при рецидивуючих інфекціях та порушення самих механізмів імунної реакції. Перша версія явно неспроможна, тому що останні мікробіологічні дослідження показали суперечливі серологічні результати та відсутність реакції на лікування антибіотиками.

А щодо проблем з механізмом імунної реакції, то тут простежується зв'язок з дефектами білків вродженого імунітету. Під час кожного спалаху даного синдрому кількість активованих Т-клітин або антитіл (імуноглобулінів) у крові не підвищується, а рівень еозинофілів та лімфоцитів часто знижений. З іншого боку, у ці ж періоди відзначається активізація вироблення інтерлейкіну IL-1β (що грає важливу роль в ініціювання лихоманки та запалення), а також запальних цитокінів (гамма-інтерферону, фактору некрозу пухлини TNF-α, інтерлейкінів IL-6 та IL ). І це може бути наслідком надмірної експресії генів CXCL9 та CXCL10 на 4-й хромосомі.

Головна загадка PFAPA-синдрому у тому, що запальна реакція немає інфекційних тригерів, і чим викликана експресії генів невідомо. Офіційно синдром Маршалла є захворюванням невідомої етіології та невизначеного патогенезу (за МКХ-10 клас 18 – не класифіковані в інших класах симптоми та відхилення від норми; код – R50-R610). І якщо раніше його відносили до спорадичних захворювань, то тепер є підтверджені дослідженнями підстави вважати його рекурентним, тобто періодичним.

, , , , ,

Симптоми синдрому Маршалла

Перші ознаки атак при синдромі Маршалла - які, за клінічними спостереженнями, трапляються через кожні 3-8 тижнів - полягають у раптовій лихоманці з пиками підвищення температури тіла до +38,8-40,5 ° C і ознобом.

Також можуть бути продромальні симптоми синдрому Маршалла, які виявляються приблизно за добу до підвищення температурних показників у вигляді загального нездужання та головного болю. Потім з'являється запалення слизової оболонки в роті з невеликими малоболючими афтозними виразками (в середньому у 55% ​​пацієнтів). Біль у горлі (іноді з ексудацією) має вигляд фарингіту – запалення слизової глотки. Відзначається болісна припухлість лімфатичних вузлів на шиї, як при лімфаденіті. Слід мати на увазі, що весь комплекс симптомів спостерігається в 43-48% випадків.

Жодних інших симптомів, наприклад, риніту, кашлю, сильних болів у животі або діареї, при синдромі Маршалла не буває. Гарячка може тривати від трьох-чотирьох днів до тижня, після чого температура так само різко нормалізується і всі прояви зникають.

При цьому діти в періоди між атаками лихоманки абсолютно здорові та не мають жодних відхилень у загальному розвитку. За даними клінічних досліджень, наслідки та ускладнення PFAPA-синдрому відсутні (або на даний момент не виявлено).

Діагностика синдрому Маршалла

На сьогоднішній день діагностика синдрому Маршалла проводиться на підставі типової клінічної картини. Аналізи обмежуються здаванням загального аналізу крові.

Щоб зняти стурбованість батьків, уникнути непотрібних та дорогих обстежень та запобігти потенційно небезпечним методам лікування, існують критерії діагностики PFAPA-синдрому:

• наявність понад трьох зафіксованих регулярних випадків лихоманки тривалістю трохи більше п'яти днів, що виникають через однакові проміжки часу;
• наявність фарингіту з незначною лімфаденопатією в ділянці шиї та/або афтозних виразок на слизовій порожнині рота;
• відсутність аномалій розвитку та нормальний стан здоров'я між епізодами хвороби;
• швидкий дозвіл симптомів після одноразового застосування кортикостероїдів.

, , , , ,

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика даного синдрому включає інші захворювання з періодичними лихоманками: сімейну середземноморську лихоманку, аутоімунну хворобу Бехчета, циклічну нейтропенію (з тритижневим циклом і великим ураженням тканин ясен), ювенільний ревматоїдний артрит (хвороба Стил Стіл). Слід виключити інфекції верхніх дихальних шляхів і фарингіт, тонзиліт, лімфаденіт, афтозний стоматит, що викликаються бактеріями.

Важливо диференціювати синдром Маршалла та вроджений синдром гіпер-імуноглобуліну D (синдром дефіциту мевалонаткінази) у дітей першого року життя, при якому періодичні напади лихоманки – крім симптомів, властивих PFAPA-синдрому – супроводжуються болями в ділянці живота, збільшенням селезінки, блювотою. і набрякання суглобів; з самого раннього віку у таких дітей відзначається затримка розвитку та погіршення зору.

Лікування синдрому Маршалла

Педіатри поки не дійшли єдиної думки щодо того, яким має бути лікування синдрому Маршалла.

Основна медикаментозна терапія має симптоматичну спрямованість і складається з разових доз глюкокортикоїдів. Так, для полегшення пропасниці призначається бетаметазон або преднізолон при синдромі Маршалла. Преднізолон у таблетках приймається внутрішньо відразу на початку лихоманки – з розрахунку 1-2 мг на кілограм маси тіла дитини (максимальна доза становить 60 мг); бетаметазон – 0,1-0,2 мг/кг.

ГКС, що мають імуносупресивну дію, протипоказані при вираженому цукровому діабеті, гіперкортицизмі, гастриті, запаленні нирок, у період після вакцинації, ослабленим дітям. Найбільш поширений побічний ефект лікування преднізолоном – занепокоєння та порушення сну, тому його потрібно приймати за кілька годин до сну. На третій-четвертий день атаки дозу можна зменшити до 0,3-0,5 мг/кг (щодня).

Клінічний досвід показує, що жарознижувальні ліки, зокрема, нестероїдні протизапальні препарати, допомагають лише зниження лихоманки, а боротьби з іншими симптомами неефективні. При симптоматичному лікуванні даного синдрому важливо оцінювати ризики, пов'язані із можливими побічними ефектами. Так що, перш ніж застосовувати навіть пастилки від болю в горлі, слід порадитись із лікарем. Зокрема, рекомендується вибирати ті, що не містять антибіотиків, оскільки антибактеріальні засоби не дають жодного результату при синдромі Маршалла.

Дітям, які страждають на синдром Маршалла, потрібні вітаміни, особливо кальциферол (вітамін D), який – на додаток до його ролі в гомеостазі кальцію та метаболізмі кісткової тканини – може виступати як імунорегуляторний фактор.

(PFAPA-синдром) – це захворювання переважно дитячого віку, що включає періодичну лихоманку, афтозний стоматит, фарингіт, шийну лімфаденопатію. Симптомами є епізоди підвищення температури вище 39˚С, що регулярно повторюються, болі в горлі, виразкові ураження слизової рота, збільшення шийних лімфовузлів. Діагноз встановлюється на підставі клініки, аналізів крові, посівів відокремлюваного із зіва, виключення інших можливих причин рецидивуючої лихоманки. Лікування обмежене глюкокортикоїдами або жарознижувальними препаратами, оскільки антибіотики та противірусні засоби неефективні. У поодиноких випадках проводиться тонзилектомія.

МКБ-10

D89.9Порушення, яке залучає імунний механізм, неуточнене

Загальні відомості

Ускладнення

Ускладнень синдрому Маршалла описано був. Довгострокових досліджень у пацієнтів не проводилось. Однак на тлі афтозного стоматиту, фарингіту можливе приєднання вторинної інфекції, що може призвести до розвитку тонзиліту, заглоточного абсцесу, отиту, гнійного медіастиніту. Тривало поточний запальний процес підвищує ризик виникнення амілоїдозу. Крім того, рецидивні епізоди лихоманки мають виснажливу дію, змушують дитину пропускати шкільні заняття, можуть призвести до неуспішності.

Діагностика

Для постановки діагнозу PFAPA-синдрому використовують діагностичні критерії, запропоновані Маршаллом (1987 р.): лихоманки, що регулярно повторюються, з раннього віку (початок 2-5 років); присутність однієї з таких клінічних ознак: афтозний стоматит, шийний лімфаденіт, фарингіт; повністю безсимптомний інтервал між епізодами пропасниці; нормальний фізичний та нервово-психічний розвиток дитини; відсутність циклічної нейтропенії. На даний момент немає специфічних аналізів для встановлення синдрому Маршалла. Діагностичний пошук включає:

• Консультацію педіатра, ревматолога. Проводиться детальний збір анамнезу пацієнта: історія перебігу вагітності та пологів у матері, спадковість, особливості харчування, зростання, розвитку дитини, перенесені захворювання, інформація про вакцинацію, наявність або відсутність контакту з інфекційними хворими. Оглядаються слизові оболонки щік, горлянки, мигдаликів; проводиться аускультація серця, легень, вимірювання артеріального тиску, пульсу; пальпація живота; лімфовузлів.
• Клініко-біохімічні аналізи. У період лихоманки загальний аналіз крові виявляє лейкоцитоз із підвищенням нейтрофілів, прискорення ШОЕ. У періоди між нападами усі запальні параметри нормалізуються. Також під час атак підвищується рівень С-реактивного білка, печінкові ферменти не змінені. Аналіз крові на 25-OH може виявляти дефіцит вітаміну Д3-холекальциферолу. IgG, IgA, IgM, IgD, прокальцитонін, антинуклеарні антитіла, ревматоїдний фактор навіть при підвищенні температури тіла залишаються нормальними.
• Додаткові дослідження. Посів відокремлюваного з верхніх дихальних шляхів на мікрофлору і чутливість до антибіотиків, посів сечі, крові на стерильність (на висоті лихоманки), рентгенографія органів грудної клітини, пазух носа виконуються для виключення інфекційної природи лихоманки. При синдромі Маршалла патологічних змін у даних дослідженнях не виявляється.

Диференціальний діагноз синдрому Маршалла проводять із наступними нозологіями: зворотний тонзиліт, інфекційні захворювання, ювенільний ідіопатичний артрит, циклічна нейтропенія, сімейна середземноморська лихоманка (FMF), синдром гіперглобулінемії D, хвороба Бехчета.

Лікування синдрому Маршалла

Методи лікування все ще є предметом суперечок. Антибіотикотерапія, застосування противірусних, антигістамінних препаратів немає ефективності; НПЗЗ мають лише короткочасний жарознижувальний ефект. На сьогоднішній день для терапії PFAPA-синдрому успішно використовуються:

• Кортикостероїди. Одна чи дві дози преднізолону (1-2 мг/кг), бетаметазону (0,1-0,2 мг/кг) можуть різко припинити напади пропасниці протягом кількох годин. Інші супутні симптоми вимагають більше часу на дозвіл. Стероїди застосовуються лише під час нападів, зазначені дозування не викликають токсичних ефектів. Глюкокортикоїдна терапія здатна скоротити інтервал між нападами, але не запобігає рецидивам.
• Колхіцин.Може бути ефективним для запобігання частим епізодам лихоманки, протягом лихоманкового періоду він не впливає. Побічним ефектом є шлунково-кишкові розлади (у 20% випадків). Було проведено кілька досліджень даного препарату, причому більшість із них – в Ізраїлі, де більша частка пацієнтів несуть патогенні варіанти MEFV.
• Ціметідін. У дослідженнях на невеликих групах приблизно чверть пацієнтів (24-27%) мали повну роздільну здатність епізодів лихоманки при його прийомі, а ще 24-32% повідомили про часткову ефективність зі зменшенням частоти або тяжкості нападів.
• Анакінра. В даний час як експериментальна терапія розглядаються рекомбінантні антагоністи рецептора інтерлейкіну-1β (анакінра), проводяться дослідження даної групи препаратів. Усі пацієнти продемонстрували клінічне покращення, зниження рівня цитокінів у крові.
• Тонзилектомія.Є радикальним методом, що призводить до повного одужання. Операція повинна виконуватися лише у разі непереносимості чи неефективності стандартної лікарської терапії у зв'язку з певними ризиками інвазивного втручання (кровотеча, ускладнення анестезії).

Прогноз та профілактика

Усі прояви синдрому Маршалла зазвичай самостійно дозволяються до підліткового віку. Фатальні наслідки та серйозні ускладнення у літературі не описані. Незважаючи на сприятливий прогноз, у разі схожих скарг необхідно звернутися до дитячих фахівців (педіатра, отоларинголога, стоматолога) для обстеження, встановлення діагнозу та підбору адекватної терапії. Специфічних методів профілактики немає. Пацієнтам, які страждають на цей синдром, рекомендовано застосовувати вітамін Д3 в дозі 400 МО в зимовий час.

Синдром Маршала— патологія, що рідко зустрічається, яка діагностується у дітей молодше шести-семи років.

У європейських медичних довідниках це захворювання називається синдром PFAPA. Виявляється виникненням періодичних нападів, що супроводжуються фарингітом, .

Загальна інформація про патологію

Синдром Маршала на даний момент не досліджений достатньою мірою.

Періоди хвороби чергуються з періодами здоров'я, під час яких відсутні будь-які симптоми, а діти не відстають у розвитку.

Особливості чергування індивідуальні: у одних дітей симптоми з'являються раз на три-чотири тижні, у інших - раз на два місяці.

Одна з характерних ознак патології, крім періодів хвороби і здоров'я, що чергуються, — відсутність реакції на антибіотики, тому при лікуванні захворювання застосовуються інші лікарські препарати.

Найчастіше синдром Маршала виявляється у дітей двох-п'яти років, протікає п'ять-вісім років та самостійно зникає до підліткового періоду.

Причини появи та групи ризику

Точні причини розвитку захворювання невідомі. При синдромі Маршала активуються обидва різновиди імунної реакції: адаптивна та вроджена.

Передбачувані причини виникнення патології:

У групі ризику є:

1. Діти, у близьких родичів яких було виявлено це захворювання.У 45-60% пацієнтів є в сімейному анамнезі інші випадки захворюваності на синдром Маршала.
2. Діти чоловічої статі.У хлопчиків синдром PFAPA розвивається у 55-70% випадків.

Симптоми патології

Основна симптоматика патології:

Особливості симптоматики повністю індивідуальні, і досить яскравими ознаками синдрому Маршала є лише періодичні загострення, біль у горлі та висока температура.

Ускладнення

Захворювання не призводить до відхилень в інтелектуальному та фізичному формуванні дитини, інші ускладнення також дуже рідкісні.

Основні ускладнення при синдромі Маршала:

1. . Супроводжує болючі відчуття в животі, небезпечний виникненням вираженого, тому дитині потрібно давати часто і багато пити рідини в період загострень.
2. Падіння концентрації нейтрофілівщо призводить до зниження якості імунного захисту та приєднання різних інфекційних захворювань, збудниками яких можуть бути і грибки, і бактерії, і віруси, та інші мікроорганізми.
3. . Якщо запалення торкнулося суглобів, це може призвести до розвитку артриту, який супроводжується болем у суглобах, ускладненнями при рухах.
4. Неврологічні розлади.Загальна ослабленість дитини веде до виникнення неврологічної симптоматики: вона може періодично втрачати свідомість, страждати на гострі мігренеподібні головні болі та запаморочення. Ці ознаки можуть бути присутніми і поза періодами загострення.

Про методи лікування синдрому Картагенера у дітей ви можете дізнатися з нашої.

Діагностика

Фахівці діагностують синдром Маршала на основі особливостей симптоматики. При діагностиці лікуючий лікар звертає увагу на такі ознаки:

• чітке чергування періодів хвороби та періодів здоров'я;
• тривалість загострень триває від двох до п'яти-семи днів;
• низька сприйнятливість до антибіотикотерапії;
• відсутність патологій розвитку в дитини;
• особливості прояву хвороби;
• зникнення симптоматики після призначення кортикостероїдної терапії

Показано проведення комплексу досліджень крові.

У ній у період загострень зростає концентрація лейкоцитів та імуноглобулінів, що належать до класу А, відзначається підвищення ШОЕ.

Також підвищений рівень С-реактивного білка та фібриногену. Все це вказує на наявність в організмі дитини запальної реакції.

Важливо диференціюватисиндром Маршала з іншими захворюваннями, при яких також відзначається нападоподібний перебіг з підйомом температури та іншими характерними симптомами:

• хвороба Бехчет;
• хвороба Стілла;
• циклічна нейтропенія;
• гіпер-IgD-синдром;
• сімейна середземноморська лихоманка;
• ряд захворювань верхніх дихальних шляхів

Тому до ряду діагностичних заходів можуть додатись обстеження, які проводяться за підозри на наявність перелічених захворювань Дитині може знадобитися консультація у інфекціоніста, ревматолога, невролога та інших фахівців.

В окремих випадках діагностика патології не може, і батьки дитини змушені консультуватися з кількома фахівцями одного профілю.

Виявлення гена, що з патологією, дозволило проводити генетичний аналіз, що полегшує процес постановки діагнозу.

Способи лікування

Особливості терапіїтісно пов'язані із симптоматичними проявами захворювання.

Якщо патологія проявляється відносно м'яко, інтенсивне, загрожує ускладненнями лікування із застосуванням стероїдних препаратів може не проводитися.

Використовуються такі групи медикаментів:

1. Жарознижувальні засоби на нестероїдній основі.Мають низький рівень ефективності, але дозволяють тимчасово знижувати температуру в більшості випадків, що дає можливість дитині відчути себе краще. На процес перебігу запальних реакцій ці медикаменти впливають. Їх плюс у тому, що вони мають набагато менше побічних ефектів, ніж кортикостероїдні препарати. Приклади медикаментів: Ібупрофен, Парацетамол.
2. Глюкокортикоїди.Препарати на основі стероїдів показують високу ефективність при лікуванні синдрому PFAPA, але мають низку суворих протипоказань та виражених побічних ефектів. Стероїдні гормони продукуються наднирковими залозами і впливають протягом багатьох метаболічних процесів в організмі людини, мають протизапальну дію, зменшують тривалість загострення і швидко покращують стан дитини. Протипоказані при порушеннях у функціонуванні нирок, діабеті, надмірній концентрації стероїдних гормонів, гастриті у перші дні після щеплення. Приймати їх слід за 5-7 годин до засинання, щоб вони не викликали безсоння. Приклади препаратів: Преднізолон, Бетаметазон. Дозування визначається лікарем залежно від симптоматичних проявів.
3. Вітаміни та мінеральні речовини.Дітям призначають вітамінні комплекси та набори вітаміном D, що включають додаткові елементи, що покращують процес його засвоювання. Також рекомендується відкоригувати раціон харчування дитини так, щоб у ньому були присутні всі необхідні вітаміни та мінерали.

Сприятливо протягом хвороби впливає видалення мигдаликів.

Доктор Комаровськийстверджує, що тонзилектомія повинна проводитись за наявності чітких показань, до яких відноситься синдром Маршала.

Видалення мигдаликів усуває повторні напади у 70% хворих дітей, тому ця процедура входить у процес лікування, особливо якщо консервативна терапія є малоефективною.

Тонзилектоміяможе проводитися, якщо запальний процес у мигдаликах під час загострень виражений слабо.

Прогноз та профілактика

Прогноз при синдромі Маршала сприятливий: у більшості дітей захворювання припиняється після вирізування мигдаликів, а в 30% пацієнтів, що залишилися, з часом також зникають всі симптоми. В окремих випадках можуть бути залишкові неврологічні порушення.

Профілактика синдрому Маршала утруднена, зважаючи на те, що процеси розвитку цього захворювання досконально не вивчені.

Якщо в сім'ї дитини є випадки захворюваності на цю патологію, батькам важливо за наявності специфічних симптомів. повідомити лікарівпро це спростити процес діагностики.

Сім ознак синдрому Маршала у цьому відео:

Переконливо просимо не займатися самолікуванням. Запишіться до лікаря!

Також носить назву синдром Маршала, відноситься до одного з найрідкісніших і маловивчених дитячих захворювань. Про те, що ж являє собою синдром Маршала у дітей і як він лікується, йтиметься у цій статті.

Витоки хвороби

Вперше випадки спалахів синдрому Маршала були документально зафіксовані у 1987 році. На той момент медицина мала відомості про дванадцять таких прецедентів. Всі випадки мали схожий перебіг хвороби: як правило, це були періодичні напади лихоманки, при яких у пацієнтів спостерігався стоматит та напухання лімфатичних шийних вузлів. В англомовному варіанті цей синдром зветься заголовними літерами основних симптомів. У Франції його назвали ім'ям Маршала. Синдром отримав аналогічне позначення і у вітчизняній медицині.

Симптоми

Під час вивчення даного захворювання французькими дослідниками було встановлено, що найчастіше ця недуга вражає дітей віком від трьох до п'яти років.
Основними відомими проявами хвороби є регулярні, але рідкісні, зазвичай періодичністю в один-два рази на місяць, стрибки температури. При цьому у дитини спостерігаються такі застудні симптоми, як набухання лімфатичних вузлів на шиї та під нижньою щелепою, а також запальні процеси у ротовій порожнині та горлі. Було встановлено, що поява цієї хвороби у дітей ніяк не пов'язана ні з їхньою національною, ні з ґендерною, ні з якоюсь іншою приналежністю. Прояви синдрому також мають чітко вираженого географічного ареолу.

Прогноз фахівців

Найчастіше симптоми можуть продовжуватися протягом чотирьох-вісім років, протягом яких періодично повторюється у своїх типових проявах синдром Маршала. Ознаки недуги після закінчення гострої течії хвороби зазвичай проходять без сліду. Розвиток дитини під час перебігу хвороби не припиняється та не сповільнюється.
Лікарі зазначають, що прогноз для дітей, які перенесли цей діагноз, має позитивний характер. Після повного одужання спостерігається повна відсутність рецидивів та подальший нормальний фізичний, психічний та неврологічне розвиток дитини.

Купірування симптомів

Одними із найголовніших ознак синдрому є напади дуже високої температури. Зазвичай вона коливається від тридцяти дев'яти градусів і від. Іноді значення термометра можуть досягати позначки тридцять дев'ять та п'ять, ще рідше – значень понад сорок.
Зазвичай застосування будь-яких засобів зниження спека немає значного ефекту під час лікування хвороби Маршала. Синдром може бути усунутий тільки при комплексному лікуванні. Як правило, це терапія гормоновмісними препаратами.

Побічні симптоми

Окрім вже згаданої раніше лихоманки, загальний пригнічений стан, типовий для перебігу будь-яких тяжких захворювань, також може свідчити про таке захворювання, як синдром Маршала у дітей. Діагностика у дітей не може у зв'язку з великою кількістю відомих науці симптомів, схожих з іншими застудними захворюваннями. Пацієнти можуть відчувати слабкість, підвищену агресивність. Більше того, дуже часто у дитини, крім високої температури, спостерігається тремтіння, біль у м'язах, кістках та суглобах. Багато хворих також скаржаться на сильний головний біль при хворобі Маршала. Синдром також може викликати біль у животі, ще рідше спостерігається наявність блювоти.

Незважаючи на те, що симптоми синдрому Маршала дуже схожі з проявами простудних захворювань, зазвичай більше ніяких ознак інфекцій не виявляється. Іноді у деяких дітей можуть бути подразнення та почервоніння слизової оболонки ока, а також сльозогінність, кашель, закладеність носа та виділення з нього. Нервові розлади та алергічні реакції, а також інші симптоми помічені не були.

Перебіг загострення

Підвищена температура зазвичай непокоїть дитину близько трьох-п'яти днів. Однак навіть під час лихоманки далеко не кожна дитина відчуває весь той комплекс симптомів, що вважається типовим для цього захворювання Маршала. Синдром найчастіше вражає лімфатичну систему у районі шиї. При цьому вузли набухають до чотирьох-п'яти сантиметрів, вони стають щільними і навіть трохи болючими. У більшості випадків набухання вузлів стає помітним неозброєним оком, що і стає найчастішою причиною звернення до лікаря. Зазвичай лімфовузли, розташовані в інших частинах тіла, при цьому захворюванні не змінюються.

Супутні симптоми

Як правило, крім реакцій з боку лімфатичної системи, у дитини виникає роздратування у горлі, зазвичай у вигляді фарингіту або тонзиліту. Він може проходити в полегшеній формі, проте трапляються випадки, коли хвороба проявляється рясним нальотом на одній або обох мигдаликах. У медичній практиці навіть відомі випадки у зв'язку з цим захворюванням. Дані від грецьких вчених говорять про тридцять відсотків дітей із симптомами синдрому Маршалла серед тих, які зазнали цієї процедури. У цей же час їхні американські колеги заявляють про двадцять двох зі ста сімнадцяти дітей, які зазнали операції, з постійним тонзилітом та наявністю інших синдромів Маршала. П'ять з них мали всі відомі науці симптоми цієї хвороби. Всі діти, крім запалених мигдаликів, страждали почервонінням зіва, а ось ступінь розвитку тонзиліту була у всіх різна. Як правило, після проходження загострення мигдалики зменшуються у розмірах і більше не турбують дитину. Запалення також зникає само собою.

Рідше, крім запалення лімфатичних вузлів і мигдалин, у дітей зустрічаються подразнення слизової оболонки рота. Воно спостерігається від трьох до семи із десяти випадків.

Складнощі діагностування

Проблема у встановленні діагнозу пов'язана з таким фактором, що у маленьких дітей дуже складно виявити всі необхідні для діагностики ознаки настільки непростої хвороби, як синдром Маршала. Діагностика часто утруднена тим, що дитина у віці трьох-п'яти років навряд чи буде скаржитися батькам на головний біль або неприємні відчуття в області мигдалин. Понад те, іноді ознаки захворювання виявляються в повному обсязі відразу чи через певний проміжок часу.

Лабораторні дослідження зазвичай показують підвищений рівень осідання червоних кров'яних тілець у крові пацієнта, а також можливе відображення запальних процесів у вигляді підвищення рівня лейкоцитів. Також можливі інші зміни у відсотковому співвідношенні білків у складі плазми. Як правило, такі стрибки окремих елементів крові швидко повертаються до норми. Крім вищезгаданих змін у складі плазми більше жодних типових для цього синдрому знакових явищ не виявлено.

Лікування

Наука досі не має єдиної думки щодо терапії дітей, у яких виявлено синдром Маршала. Лікування окремих симптомів, таких як жар, нежить, не має жодного ефекту. Зазвичай прийому жарознижувальних препаратів для усунення таких звичних для хвороби симптомів як підвищена температура, головний біль і озноб виявляється недостатньо. У свою чергу статистика стверджує, що для одужання достатньо. Аналіз післяопераційного періоду говорить про те, що у семи випадках з десяти ектомія повністю припиняє перебіг хвороби. Однак далеко не всі дослідники погоджуються з тим, що подібна терапія має такий сильний ефект на лікування

Іншим способом лікування синдрому є застосування такого препарату, як циметидин. Як показує практика, він здатний відновлювати баланс між T-хелперами, а також блокувати рецептори на T-супресорах. Подібне лікування сприяє одужанню у три чверті пацієнтів, проте широкого поширення така терапія не набула.
Ще одним способом лікування вважається застосування стероїдів. Таке лікування має ефект у будь-якому віці, коли б не було виявлено синдром Маршала. У дітей лікування полягає у застосуванні ударної дози або курсом протягом декількох днів. Зазвичай такі процедури допомагають позбутися спеки, але не виключають повторних нападів. Незважаючи на протилежну думку, що саме стеріоди здатні скорочувати період ремісій, така терапія має найбільше поширення серед фахівців. Як засіб вибору падає найчастіше на препарат преднізолина, який вводиться дитині в розрахунку 2 міліграм на кілограм тіла. Варто мати на увазі, що підбором стероїду та призначенням його дозування повинен займатися лише лікар!