OSSERVAZIONI CLINICHE

UDC 616-616-003.821-021.3-039.13-039.42-039.52

UN CASO DI DIAGNOSI DIFFICILE DI UN PAZIENTE CON SINDROME DI MARSHALL

Asiya Ildusovna Safina1*, Ildus Yaudatovich Lutfullin1, Kamil Ziyaevich Zakirov2,

Valery Yurievich Shapiro2

1 Accademia medica statale di Kazan, 2 Ospedale cittadino pediatrico n. 1, Kazan

Viene presentata un'osservazione clinica di un paziente con sindrome di Marshall di nuova diagnosi. Vengono descritti un algoritmo per diagnosticare questo paziente e le possibili opzioni per le tattiche terapeutiche. Parole chiave: sindromi periodiche, sindrome di Marshall, diagnosi, bambini.

UN CASO DI DIAGNOSI DIFFICILE DI UN PAZIENTE CON SINDROME DI MARSHALL

A.I. Safina1*, I.Ya. Lutfullin1, K.Z. Zakirov2, V.Yu. Shapiro2

1 Accademia medica statale di Kazan, 2 Ospedale pediatrico cittadino n. 1, città di Kazan, Russia

È stata condotta un'osservazione clinica di un paziente con sindrome di Marshall di nuova diagnosi. È stato descritto l'algoritmo per la diagnosi di questo paziente e le possibili tattiche terapeutiche. Parole chiave: sindromi periodiche, sindrome di Marshall, diagnosi, bambini.

Le sindromi periodiche sono un gruppo di malattie autoinfiammatorie (malattie autoinfiammatorie umane - HAIDS) con febbre periodica non infettiva e segni di infiammazione sistemica. Secondo la classificazione della Società Europea per le Immunodeficienze, queste malattie sono classificate come immunodeficienze primarie. Le malattie periodiche si sviluppano a causa di un difetto genetico nel sistema di regolazione dell’infiammazione, che alla fine porta ad un aumento dei livelli di proteine ​​della fase acuta come la proteina C-reattiva e l’amiloide sierica A (SAA). Un aumento prolungato di quest'ultimo può portare alla formazione di organi ricchi di amiloide. L'infiammazione nelle sindromi periodiche è primaria, non associata ad agenti infettivi (virus, batteri, funghi, protozoi, ecc.) o non infettivi (autoanticorpi, linfociti T autosensibilizzati, prodotti di degradazione dei tessuti, ecc.).

La rilevanza del problema delle sindromi periodiche per un pediatra è dovuta al fatto che nella maggior parte dei casi esordiscono durante l'infanzia. Pertanto, le prime manifestazioni della febbre mediterranea familiare nel 90% dei casi si verificano durante l'infanzia e l'adolescenza e la sindrome di Marshall - prima dei 5 anni. La conoscenza della semiotica delle sindromi periodiche consente di effettuare una diagnosi tempestiva ed evitare procedure terapeutiche non necessarie, come la prescrizione di antibiotici in relazione al mal di gola nella sindrome di Marshall o la diagnosi

laparotomia per un bambino affetto da febbre mediterranea familiare per il quadro clinico di “addome acuto”.

Attualmente si distinguono diverse sindromi periodiche: febbre mediterranea familiare, sindrome della febbre periodica associata a mutazione del recettore del fattore di necrosi tumorale I, sindrome della febbre periodica con iperimmunoglobulinemia D e sindrome di Marshall.

Sindrome da febbre periodica con stomatite aftosa, faringite e linfoadenite, sindrome di Marshall (sindrome PFAPA). I meccanismi genetici e molecolari della patogenesi della malattia sono sconosciuti e non è possibile risalire alla predisposizione ereditaria. Criteri diagnostici: febbre febbrile periodica, insorgenza della malattia in età precoce (<5 anni), sintomi di danno al tratto respiratorio superiore in assenza di infezione, nonché almeno uno dei seguenti sintomi clinici: stomatite aftosa, linfoadenite cervicale, faringite/tonsillite acuta, assenza di neutropenia ciclica, presenza di intervalli asintomatici, crescita e sviluppo normali.

La malattia ha una periodicità distinta, che può anche servire come criterio diagnostico. Un attacco della sindrome di Marshall di solito si presenta sotto le spoglie di tonsillite purulenta, stomatite aftosa o linfoadenite cervicale. Pertanto, la diagnosi di "angina" in un bambino di età compresa tra 1 e 3 anni dovrebbe attirare l'attenzione di un pediatra, poiché a questa età è una patologia estremamente rara. È interessante notare che la prescrizione di antibiotici e antipiretici non lo è

Parametri ematologici del paziente Yu all'età di un anno e 6 mesi.

Leucociti, x 10 9/l Formula leucociti VES, mm/h

Data p.n., s.n., linfa., lun., eos., Diagnosi

10/11/08 7,5 1 15,5 63 13 7,5 4 sani

19/12/08 6,8 0 28 55 6 11 2 sano

29/01/08 8.5 1 28 55 6 10 3 dorova

14/04/09 12,7 6 39 51 4 - 6 stomatite aftosa

03/06/09 10,6 0 20 67 12 1 2 sano

07/06/09 10.8 8 41 46 5 0 6 ARVI

09.09.09 14.4 4 41 38 15 2 10 pielonefrite, vulvite

02.11.09 27.9 24 45 27 4 - 26 tonsillite follicolare

follicolare

16/02/09 11 3 39 39 17 2 19 mal di gola, stomatite aftosa

influisce sulla durata dell'episodio, che solitamente dura 4-6 giorni e si risolve spontaneamente. Non esistono criteri di laboratorio specifici per diagnosticare la sindrome di Marshall. Un esame del sangue generale mostra una leucocitosi moderata con uno spostamento neutrofilo a sinistra, un aumento della VES. La malattia non porta mai alla formazione di amiloidosi dei reni o del fegato.

Una singola o doppia prescrizione di prednisolone alla dose di 1-2 mg/kg per via orale arresta rapidamente gli attacchi con risoluzione del quadro clinico entro poche ore. Tuttavia, la somministrazione di glucocorticoidi potrebbe non prevenire gli attacchi successivi. Inoltre, è stato riferito che il prednisolone può interrompere il ritmo interno della malattia e aumentare la frequenza degli attacchi febbrili. Oggi il metodo più efficace per trattare la malattia è la tonsillectomia, che porta alla guarigione nel 68-90% dei pazienti. La malattia si risolve spontaneamente; solo il 3% dei pazienti continua ad avere attacchi febbrili una volta raggiunta l'età adulta.

Il paziente Yu, di 1,5 anni, è in osservazione nel reparto pediatrico dell'Ospedale pediatrico n. 1 di Kazan dal 10 marzo 2010. Il motivo per cui si è rivolto a un medico erano episodi periodici ricorrenti di febbre febbrile a breve termine accompagnati da mal di gola e stomatite aftosa. Il primo episodio di febbre febbrile con sintomi di stomatite aftosa è stato osservato all'età di 6 mesi. Con una diagnosi di stomatite aftosa, la paziente è stata ricoverata per 9 giorni in un ospedale per malattie infettive, dove ha ricevuto terapia antibiotica (cefazolina, ceftriaxone, amikacina) e trattamento locale della stomatite. Non è stato riscontrato alcun effetto chiaro dal trattamento antibiotico. La febbre è stata fermata al 6° giorno di trattamento. Successivamente, nel corso di 11 mesi, il bambino ha avuto 6 episodi di febbre febbrile con 288

un aumento della temperatura corporea fino a 40,0°C ad intervalli di 6-8 settimane.

Nella rappresentazione grafica degli episodi di febbre, l'attenzione è stata attirata dalla loro chiara periodicità e dalla durata fissa. La madre del bambino poteva prevedere con precisione l'inizio del prossimo attacco della malattia. Studi ematologici effettuati in occasione di episodi febbrili hanno dimostrato che gli attacchi della malattia non erano accompagnati da neutropenia, ma, al contrario, erano caratterizzati da alterazioni infiammatorie adeguate alla condizione sotto forma di leucocitosi e uno spostamento dei neutrofili “a sinistra”. ” di varia gravità (vedi tabella).

Coltura batteriologica di uno striscio faringeo datato 11 settembre 2009: nessuna flora coltivata, datata 16 febbraio 2010 - streptococco ß-emolitico 104 CFU. Durante l'ultimo episodio di angina lacunare (16/02/2010), il livello di procalcitonina nel sangue era di 0,61 ng/ml. Sono stati studiati i marcatori di malattie infettive: Chl. trachomatis, citomegalovirus (PCR) - neg. del 10 agosto 2009, Cap. trachomatis, Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum IgG e IgM (ELISA) - negativi, Micoplasma hominis IgG - debolmente positivi. dell'11 ottobre 2009

Al momento del ricovero in ospedale (03/10/2010), le condizioni del bambino erano stabili e soddisfacenti. Sul cuoio capelluto è presente un emangioma di 2x2 cm, le restanti zone della pelle sono pulite, di colore fisiologico. La faringe non è iperemica, le tonsille non sono ingrossate e sciolte. I suoni cardiaci sono ritmici e chiari. Nei polmoni la respirazione è vescicolare, si effettua in tutti i campi, non sono presenti sibili. L'addome è morbido e indolore. Il fegato è palpabile lungo il bordo dell'arco costale, la milza non è palpabile. Tampone faringeo - Coltura Strp. Piogene. Ecocardioscopia: finestra ovale aperta, le camere cardiache sono formate correttamente. Visita otorinolaringoiatrica: tonsillite cronica emergente, portatrice di Strp.

piogene. La ragazza è stata dimessa con la diagnosi di sindrome di Marshall; emangiomi del cuoio capelluto; Finestra ovale aperta. Si raccomanda l'osservazione da parte di un immunologo, l'igiene dell'orofaringe e la nuova ospedalizzazione per il successivo episodio di febbre.

Dopo 12 giorni dalla dimissione (circa 6,5 ​​settimane dopo l'ultimo attacco della malattia), la ragazza ha nuovamente sviluppato febbre febbrile con aumento della temperatura corporea fino a 39,3°C.

Sono stati effettuati esami: esame del sangue generale - leucocitosi (12x109/l), spostamento dei neutrofili a sinistra (p.n.n. - 10%, s.n.n. - 45%), accelerazione della VES (22 mm/ora); Analisi generale delle urine - senza cambiamenti patologici. Esame del sangue biochimico - fegato, marcatori renali, rifiuti azotati, indicatori del metabolismo minerale, metabolismo della bilirubina, proteine ​​del sangue - entro limiti normali. Il livello delle proteine ​​della fase acuta era aumentato (CRP - 30 mg/dl, fibrinogeno - 4,7 g/l), procalcitonina - 0,2 ng/ml.

Per scopi diagnostici differenziali, alla ragazza è stato prescritto prednisolone alla dose di 10 mg per via orale (ad una velocità di 1 mg/kg) una volta. Non sono stati utilizzati antibiotici e antipiretici. Dopo la prescrizione del prednisolone, è stato notato un rapido sollievo dalle principali manifestazioni della malattia. La temperatura corporea è tornata alla normalità 3 ore dopo l'assunzione di prednisolone e la febbre non si è ripresentata in seguito. Il pus sulle tonsille è scomparso dopo 5-6 ore e l'iperemia della faringe è scomparsa 12 ore dopo la prescrizione del prednisolone.

In base alla frequenza distinta e alla durata fissa degli attacchi della malattia, all'inefficacia degli antipiretici e degli antibiotici nel controllare le principali manifestazioni, al quadro clinico caratteristico (episodi febbrili a breve termine, 4 episodi di tonsillite acuta e 2 stomatiti aftose), alla mancanza di una chiara connessione con le infezioni, efficacia di basse dosi di prednisolone nel fermare il mal di gola senza antibiotici e antipiretici

è stata fatta una diagnosi rivista: sindrome di Marshall; emangiomi del cuoio capelluto; finestra ovale aperta.

Per determinare ulteriori tattiche di gestione e determinare la possibilità di eseguire una tonsillectomia, il paziente è stato indirizzato per un consulto al reparto ambulatoriale dell'Ospedale Clinico pediatrico russo (Mosca).

L'esempio clinico fornito illustra le possibilità di diagnosticare le sindromi periodiche, basandosi, innanzitutto, su un'analisi approfondita del quadro clinico e della storia della malattia. Le sindromi periodiche come malattie sono molto rare, tuttavia non sono casistiche e le informazioni di base sulle manifestazioni caratteristiche di queste sindromi dovrebbero trovarsi nella “base di conoscenze” di un pediatra.

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© 19. Miele di Kazan. zh.", n. 2.

Tra le malattie caratterizzate da attacchi febbrili apparentemente immotivati ​​c'è la sindrome di Marshall, che si manifesta nei bambini da diversi anni (in media da 4,5 a 8 anni).

La patologia, descritta in un articolo sul Journal of Pediatrics quasi 30 anni fa da quattro pediatri americani, prende il nome dal primo coautore, un medico del Children's Hospital di Filadelfia, Gary Marshall.

Nella terminologia medica inglese, la sindrome di Marshall è chiamata sindrome PFAPA: febbre periodica con stomatite aftosa, faringite e linfoadenite cervicale, cioè infiammazione dei linfonodi del collo.

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Codice ICD-10

D89.9 Disturbo che coinvolge il meccanismo immunitario, non specificato

Epidemiologia

L'esatta prevalenza di questa sindrome nella popolazione generale non è nota; Nei ragazzi, la sindrome di Marshall si verifica un po' più spesso che nelle ragazze (nel 55-70% dei casi).

La prima insorgenza avviene solitamente tra i due e i cinque anni di età (circa tre anni e mezzo), anche se può verificarsi anche prima. Le manifestazioni della sindrome (attacco) nella maggior parte dei pazienti durano dai cinque ai sette anni e cessano spontaneamente al raggiungimento dei dieci anni o nell'adolescenza.

Cause della sindrome di Marshall

Per molto tempo, la febbre febbrile periodica nei bambini con sintomi di infiammazione alla gola, alla bocca e al collo è stata considerata una condizione idiopatica. Quindi le cause della sindrome di Marshall iniziarono ad essere associate a mutazioni genetiche ereditarie, ma il gene specifico non è stato ancora definitivamente identificato. Tuttavia, i pediatri tengono conto della storia familiare e della predisposizione dei consanguinei all'infiammazione di una determinata localizzazione e alla febbre: secondo alcuni dati, una storia familiare positiva viene rilevata nel 45-62% dei pazienti. E in tale predisposizione si vedono reali fattori di rischio per la manifestazione della sindrome PFAPA.

Le cause genetiche della sindrome di Marshall conosciute nella moderna pediatria clinica risiedono nell'attivazione insolita di entrambe le forme di risposta immunitaria - innata e adattativa durante le infezioni - nonché nei cambiamenti nella natura o nella cinetica della risposta immunitaria. Tuttavia, la patogenesi della sindrome di Marshall non è stata completamente chiarita, poiché vengono prese in considerazione due versioni: l'attivazione del sistema immunitario durante le infezioni ricorrenti e una violazione dei meccanismi della risposta immunitaria stessa. La prima versione è chiaramente insostenibile, poiché recenti studi microbiologici hanno mostrato risultati sierologici contrastanti e mancanza di risposta al trattamento antibiotico.

Per quanto riguarda i problemi con il meccanismo della risposta immunitaria, esiste una connessione con i difetti delle proteine ​​immunitarie innate. Durante ogni epidemia di questa sindrome, il numero di cellule T attivate o di anticorpi (immunoglobuline) nel sangue non aumenta e il livello di eosinofili e linfociti è spesso ridotto. D'altra parte, durante questi stessi periodi, si verifica un'attivazione della produzione dell'interleuchina IL-1β (che svolge un ruolo importante nell'inizio della febbre e dell'infiammazione), nonché delle citochine infiammatorie (interferone gamma, fattore di necrosi tumorale TNF -α, interleuchine IL-6 e IL-18). E questa potrebbe essere una conseguenza della sovraespressione dei geni CXCL9 e CXCL10 sul 4° cromosoma.

Il mistero principale della sindrome PFAPA è che la risposta infiammatoria non ha fattori scatenanti infettivi e ciò che causa l’espressione genetica è sconosciuto. Ufficialmente, la sindrome di Marshall è una malattia dall'eziologia sconosciuta e dalla patogenesi incerta (secondo la classe 18 dell'ICD-10 - sintomi e anomalie non classificati in altre classi; codice - R50-R610). E se prima veniva classificata come malattia sporadica, ora ci sono ragioni confermate dalla ricerca per considerarla ricorrente, cioè periodica.

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Sintomi della sindrome di Marshall

I primi segni degli attacchi nella sindrome di Marshall - che, secondo le osservazioni cliniche, si verificano ogni 3-8 settimane - sono febbre improvvisa con picchi di temperatura corporea fino a +38,8-40,5°C e brividi.

Possono verificarsi anche sintomi prodromici della sindrome di Marshall, che compaiono circa un giorno prima dell'aumento della temperatura sotto forma di malessere generale e mal di testa. Successivamente compare l'infiammazione della mucosa orale con piccole ulcere aftose leggermente dolorose (in media nel 55% dei pazienti). Il mal di gola (a volte con essudazione) ha l'aspetto di faringite - infiammazione della mucosa faringea. C'è un gonfiore doloroso dei linfonodi del collo, come nella linfoadenite. Va tenuto presente che l'intero complesso di sintomi si osserva nel 43-48% dei casi.

Non ci sono altri sintomi, come rinite, tosse, forte dolore addominale o diarrea, con la sindrome di Marshall. La febbre può durare da tre a quattro giorni fino a una settimana, dopodiché anche la temperatura si normalizza bruscamente e tutte le manifestazioni scompaiono.

Allo stesso tempo, i bambini nei periodi tra gli attacchi di febbre sono completamente sani e non presentano deviazioni nello sviluppo generale. Secondo gli studi clinici, non ci sono conseguenze e complicanze della sindrome PFAPA (o non sono state ancora identificate).

Diagnosi della sindrome di Marshall

Oggi la sindrome di Marshall viene diagnosticata sulla base di un quadro clinico tipico. I test sono limitati a un esame del sangue generale.

Per alleviare le preoccupazioni dei genitori, evitare test inutili e costosi e prevenire trattamenti potenzialmente dannosi, ecco i criteri per diagnosticare la sindrome PFAPA:

• la presenza di più di tre casi regolari registrati di febbre della durata non superiore a cinque giorni, che si verificano ad intervalli regolari;
• la presenza di faringite con lieve linfoadenopatia del collo e/o ulcere aftose della mucosa orale;
• assenza di anomalie dello sviluppo e normale stato di salute tra gli episodi della malattia;
• rapida risoluzione dei sintomi dopo un singolo utilizzo di corticosteroidi.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di questa sindrome si pone con altre malattie con febbri periodiche: febbre mediterranea familiare, malattia autoimmune di Behçet, neutropenia ciclica (con ciclo di tre settimane e danno esteso al tessuto gengivale), artrite reumatoide giovanile (malattia di Still). Dovrebbero essere escluse infezioni del tratto respiratorio superiore e faringiti, tonsilliti, linfoadeniti e stomatiti aftose causate da batteri.

È importante differenziare la sindrome di Marshall e la sindrome da iperimmunoglobulina D congenita (sindrome da deficit di mevalonato chinasi) nei bambini del primo anno di vita, nei quali attacchi periodici di febbre - oltre ai sintomi inerenti alla sindrome PFAPA - sono accompagnati da disturbi addominali dolore, ingrossamento della milza, vomito, diarrea, dolore e gonfiore delle articolazioni; Fin dalla tenera età, questi bambini sperimentano ritardi nello sviluppo e problemi alla vista.

Trattamento della sindrome di Marshall

I pediatri non hanno ancora raggiunto un consenso su quale dovrebbe essere il trattamento per la sindrome di Marshall.

La terapia farmacologica principale è sintomatica e consiste in dosi singole di glucocorticoidi. Quindi, per alleviare la febbre, per la sindrome di Marshall viene prescritto betametasone o prednisolone. Le compresse di prednisolone vengono assunte per via orale immediatamente all'inizio della febbre - in ragione di 1-2 mg per chilogrammo di peso corporeo del bambino (la dose massima è 60 mg); betametasone – 0,1-0,2 mg/kg.

I GCS, che hanno un effetto immunosoppressore, sono controindicati nei casi di diabete mellito grave, ipercortisolismo, gastrite, infiammazione renale, nel periodo successivo alla vaccinazione e nei bambini indeboliti. L'effetto collaterale più comune del trattamento con prednisone è l'ansia e i disturbi del sonno, quindi dovrebbe essere assunto diverse ore prima di andare a dormire. Al terzo o quarto giorno dell'attacco, la dose può essere ridotta a 0,3-0,5 mg/kg (una volta al giorno).

L’esperienza clinica dimostra che i farmaci antipiretici, in particolare i farmaci antinfiammatori non steroidei, aiutano solo a ridurre la febbre e sono inefficaci nel combattere altri sintomi. Quando si tratta questa sindrome in modo sintomatico, è importante valutare i rischi associati ai possibili effetti collaterali. Quindi, prima di usare anche le pastiglie per il mal di gola, dovresti consultare il tuo medico. In particolare, si consiglia di scegliere quelli che non contengono antibiotici, poiché gli agenti antibatterici non hanno alcun effetto sulla sindrome di Marshall.

I bambini affetti dalla sindrome di Marshall hanno bisogno di vitamine, in particolare di calciferolo (vitamina D), che, oltre al suo ruolo nell'omeostasi del calcio e nel metabolismo osseo, può agire come fattore immunoregolatore.

(sindrome PFAPA) è una malattia prevalentemente infantile, che comprende febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e linfoadenopatia cervicale. I sintomi includono episodi ricorrenti di febbre superiore a 39°C, mal di gola, lesioni ulcerative della mucosa orale e linfonodi cervicali ingrossati. La diagnosi viene stabilita sulla base dell'esame clinico, degli esami del sangue, delle colture delle secrezioni faringee e dell'esclusione di altre possibili cause di febbre ricorrente. Il trattamento è limitato ai glucocorticoidi o agli antipiretici, poiché gli antibiotici e gli antivirali sono inefficaci. In rari casi, viene eseguita una tonsillectomia.

ICD-10

D89.9 Disturbo che coinvolge il meccanismo immunitario, non specificato

informazioni generali

Complicazioni

Non sono state descritte complicanze della sindrome di Marshall. Non sono stati condotti studi a lungo termine sui pazienti. Tuttavia, sullo sfondo della stomatite aftosa e della faringite, può verificarsi un'infezione secondaria che può portare allo sviluppo di tonsillite, ascesso retrofaringeo, otite media, mediastinite purulenta. Un processo infiammatorio a lungo termine aumenta il rischio di amiloidosi. Inoltre, episodi ricorrenti di febbre sono debilitanti, costringono il bambino a saltare la scuola e possono portare al fallimento scolastico.

Diagnostica

Per fare una diagnosi di sindrome PFAPA si utilizzano i criteri diagnostici proposti da Marshall (1987): febbri ricorrenti regolarmente fin dalla tenera età (inizio 2-5 anni); la presenza di uno dei seguenti segni clinici: stomatite aftosa, linfoadenite cervicale, faringite; intervallo completamente asintomatico tra episodi di febbre; normale sviluppo fisico e neuropsichico del bambino; assenza di neutropenia ciclica. Al momento non esistono test specifici per diagnosticare la sindrome di Marshall. La ricerca diagnostica include:

• Consultazione con un pediatra, reumatologo. Viene effettuata una raccolta dettagliata dell'anamnesi del paziente: storia della gravidanza e del parto della madre, ereditarietà, abitudini alimentari, crescita, sviluppo del bambino, malattie pregresse, informazioni sulla vaccinazione, presenza o assenza di contatto con pazienti infettivi. Vengono esaminate le mucose delle guance, della faringe e delle tonsille; auscultazione del cuore, dei polmoni, misurazione della pressione sanguigna, polso; palpazione dell'addome, linfonodi.
• Test clinici e biochimici. Durante il periodo febbrile, un esame del sangue generale rivela leucocitosi con aumento dei neutrofili e un'accelerazione della VES. Durante i periodi tra gli attacchi, tutti i parametri infiammatori sono normalizzati. Inoltre, durante gli attacchi, il livello della proteina C-reattiva aumenta, gli enzimi epatici non vengono modificati. Un esame del sangue 25-OH può rilevare una carenza di vitamina D3-colecalciferolo. IgG, IgA, IgM, IgD, procalcitonina, anticorpi antinucleari, fattore reumatoide rimangono normali anche con un aumento della temperatura corporea.
• Ricerca aggiuntiva. Coltura di secrezione dal tratto respiratorio superiore per microflora e sensibilità agli antibiotici, coltura di urina e sangue per sterilità (al culmine della febbre), radiografia degli organi del torace e dei seni paranasali vengono eseguiti per escludere la natura infettiva della febbre. Nella sindrome di Marshall, in questi studi non vengono rilevati cambiamenti patologici.

La diagnosi differenziale della sindrome di Marshall si effettua con le seguenti nosologie: tonsilliti ricorrenti, malattie infettive, artrite idiopatica giovanile, neutropenia ciclica, febbre mediterranea familiare (FMF), sindrome da iperglobulinemia D, malattia di Behçet.

Trattamento della sindrome di Marshall

I metodi di trattamento sono ancora oggetto di dibattito. La terapia antibiotica, l'uso di farmaci antivirali e antistaminici non sono efficaci; I FANS hanno solo un effetto antipiretico a breve termine. Ad oggi, i seguenti farmaci sono stati utilizzati con successo per trattare la sindrome PFAPA:

• Corticosteroidi. Una o due dosi di prednisolone (1-2 mg/kg) e betametasone (0,1-0,2 mg/kg) possono interrompere bruscamente gli attacchi di febbre nel giro di poche ore. Altri sintomi associati richiedono più tempo per risolversi. Gli steroidi vengono utilizzati solo durante gli attacchi; i dosaggi indicati non causano effetti tossici. La terapia con glucocorticoidi può ridurre l'intervallo tra gli attacchi, ma non previene le ricadute.
• Colchicina. Può essere efficace nel prevenire frequenti episodi febbrili; non influenza il decorso del periodo febbrile. Un effetto collaterale sono i disturbi gastrointestinali (nel 20% dei casi). Sono stati condotti diversi studi su questo farmaco, la maggior parte dei quali in Israele, dove un'ampia percentuale di pazienti è portatrice di varianti patogene del MEFV.
• Cimetidina. Negli studi su piccoli gruppi, circa un quarto dei pazienti (24-27%) ha avuto una risoluzione completa degli episodi febbrili durante l'assunzione, e un altro 24-32% ha riportato un'efficacia parziale con una riduzione della frequenza o della gravità degli attacchi.
• Anakinra. Attualmente, gli antagonisti ricombinanti del recettore dell'interleuchina-1β (anakinra) vengono considerati come terapia sperimentale e sono in corso studi su questo gruppo di farmaci. Tutti i pazienti hanno dimostrato un miglioramento clinico e una diminuzione del livello di citochine nel sangue.
• Tonsillectomia.È un metodo radicale che porta al completo recupero. L'intervento chirurgico deve essere eseguito solo in caso di intolleranza o inefficacia della terapia farmacologica standard a causa di alcuni rischi dell'intervento invasivo (sanguinamento, complicanze dell'anestesia).

Prognosi e prevenzione

Tutte le manifestazioni della sindrome di Marshall di solito si risolvono spontaneamente prima dell'adolescenza. Conseguenze fatali e complicanze gravi non sono state descritte in letteratura. Nonostante la prognosi favorevole, se compaiono disturbi simili, è necessario contattare specialisti pediatrici (pediatra, otorinolaringoiatra, dentista) per l'esame, la diagnosi e la scelta della terapia adeguata. Non esistono metodi specifici di prevenzione. Si consiglia ai pazienti affetti da questa sindrome di utilizzare la vitamina D3 alla dose di 400 UI in inverno.

Sindrome di Marshall- una patologia rara che viene diagnosticata nei bambini di età inferiore ai sei-sette anni.

Nei libri di consultazione medica europei questa malattia è chiamata sindrome PFAPA. Manifestato dal verificarsi di attacchi periodici, accompagnati da faringite.

Informazioni generali sulla patologia

La sindrome di Marshall fino ad oggi non è stato sufficientemente studiato.

Periodi di malattia si alternano a periodi di salute, durante i quali non si presentano sintomi significativi e i bambini non restano indietro nello sviluppo.

Le caratteristiche dell'alternanza sono individuali: Alcuni bambini manifestano sintomi ogni tre o quattro settimane, mentre altri avvertono sintomi ogni due mesi.

Uno dei segni caratteristici della patologia, oltre all'alternanza di periodi di malattia e di salute, è la mancanza di risposta agli antibiotici, quindi per curare la malattia vengono utilizzati altri farmaci.

Molto spesso, la sindrome di Marshall viene rilevata nei bambini dai due ai cinque anni, dura dai cinque agli otto anni e scompare da sola durante l'adolescenza.

Cause di insorgenza e gruppi a rischio

Le cause esatte della malattia sconosciuto. Nella sindrome di Marshall vengono attivati ​​entrambi i tipi di risposta immunitaria: adattativa e innata.

Presunte cause della patologia:

A rischio sono:

1. Bambini ai cui parenti stretti è stata diagnosticata questa malattia. Il 45-60% dei pazienti ha una storia familiare di altri casi di sindrome di Marshall.
2. Figli maschi. Nei ragazzi, la sindrome PFAPA si sviluppa nel 55-70% dei casi.

Sintomi di patologia

I principali sintomi della patologia:

Le caratteristiche dei sintomi sono completamente individuali e i segni abbastanza chiari della sindrome di Marshall sono solo esacerbazioni periodiche, mal di gola e febbre alta.

Complicazioni

La malattia non porta a deviazioni nello sviluppo intellettuale e fisico del bambino; ​​anche altre complicazioni sono estremamente rare;

Le principali complicanze della sindrome di Marshall:

1. . Accompagna il dolore all'addome ed è pericoloso a causa della comparsa di forti dolori, quindi al bambino dovrebbero essere somministrati frequenti e abbondanti liquidi da bere durante le riacutizzazioni.
2. Diminuzione della concentrazione dei neutrofili, che porta ad una diminuzione della qualità della difesa immunitaria e all'aggiunta di varie malattie infettive, i cui agenti causali possono essere funghi, batteri, virus e altri microrganismi.
3. . Se l'infiammazione colpisce le articolazioni, ciò può portare allo sviluppo dell'artrite, che è accompagnata da dolore alle articolazioni e difficoltà di movimento.
4. Disordini neurologici. L'indebolimento generale del bambino porta alla comparsa di sintomi neurologici: può periodicamente perdere conoscenza, soffrire di mal di testa acuti simili a emicranie e vertigini. Questi segni possono essere presenti al di fuori dei periodi di esacerbazione.

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Diagnostica

Gli esperti diagnosticano la sindrome di Marshall in base alle caratteristiche dei sintomi. Durante la diagnosi, il trattamento Il medico presta attenzione ai seguenti segni:

• netta alternanza di periodi di malattia e periodi di salute;
• la durata delle riacutizzazioni dura da due a cinque a sette giorni;
• bassa sensibilità alla terapia antibiotica;
• assenza di patologie dello sviluppo nel bambino;
• caratteristiche della manifestazione della malattia;
• scomparsa dei sintomi dopo la somministrazione di terapia corticosteroidea.

Mostrato in esecuzione complesso di esami del sangue.

In esso, durante le riacutizzazioni, aumenta la concentrazione di leucociti e immunoglobuline appartenenti alla classe A e si nota un aumento della VES.

Anche i livelli di proteina C-reattiva e di fibrinogeno sono elevati. Tutto ciò indica la presenza di un bambino nel corpo reazione infiammatoria.

Importante differenziare Sindrome di Marshall con altre malattie, in cui c'è anche un decorso parossistico con aumento della temperatura e altri sintomi caratteristici:

• La malattia di Behçet;
• La malattia di Still;
• neutropenia ciclica;
• sindrome da iper-IgD;
• febbre mediterranea familiare;
• numerose malattie delle vie respiratorie superiori.

Pertanto, una serie di misure diagnostiche possono essere aggiunti degli esami che vengono effettuati se si sospetta la presenza delle malattie elencate. Il bambino potrebbe aver bisogno di consultare uno specialista in malattie infettive, un reumatologo, un neurologo e altri specialisti.

In alcuni casi, la diagnosi della patologia diventa difficile e i genitori del bambino sono costretti a consultare diversi specialisti dello stesso profilo.

L'identificazione del gene associato alla patologia ha consentito l'analisi genetica, che semplifica il processo di diagnosi.

Opzioni di trattamento

Caratteristiche della terapia sono strettamente correlati alle manifestazioni sintomatiche della malattia.

Se la patologia si manifesta in modo relativamente lieve, intenso, irto di complicazioni, il trattamento con farmaci steroidei potrebbe non essere effettuato.

Vengono utilizzati i seguenti gruppi di farmaci:

1. Antipiretici non steroidei. Hanno un basso grado di efficacia, ma nella maggior parte dei casi possono ridurre temporaneamente la temperatura, il che consente al bambino di sentirsi meglio. Questi farmaci non influenzano il processo delle reazioni infiammatorie. Il loro vantaggio è che hanno molti meno effetti collaterali rispetto ai farmaci corticosteroidi. Esempi di farmaci: Ibuprofene, Paracetamolo.
2. Glucocorticoidi. I farmaci a base di steroidi sono altamente efficaci nel trattamento della sindrome PFAPA, ma presentano una serie di controindicazioni severe e gravi effetti collaterali. Gli ormoni steroidei sono prodotti dalle ghiandole surrenali e influenzano il corso di molti processi metabolici nel corpo umano, hanno un effetto antinfiammatorio, riducono la durata dell'esacerbazione e migliorano rapidamente le condizioni del bambino. Controindicato in caso di insufficienza renale, diabete, eccessiva concentrazione di ormoni steroidei, gastrite, nei primi giorni dopo la vaccinazione. Dovrebbero essere assunti 5-7 ore prima di addormentarsi in modo che non causino insonnia. Esempi di farmaci: Prednisolone, Betametasone. Il dosaggio è determinato dal medico curante in base alle manifestazioni sintomatiche.
3. Vitamine e minerali. Ai bambini vengono prescritti complessi vitaminici e set di vitamina D, che includono elementi aggiuntivi che migliorano il processo di assorbimento. Si consiglia inoltre di adattare la dieta del bambino in modo che contenga tutte le vitamine e i minerali necessari.

Ha un effetto benefico sul decorso della malattia rimozione delle tonsille.

Il dottor Komarovsky afferma che la tonsillectomia dovrebbe essere eseguita quando ci sono chiare indicazioni, tra cui la sindrome di Marshall.

La rimozione delle tonsille elimina gli attacchi ricorrenti nel 70% dei bambini malati, quindi questa procedura è inclusa nel processo di trattamento, soprattutto se la terapia conservativa è inefficace.

Tonsillectomia potrebbe non essere eseguito se il processo infiammatorio nelle tonsille durante le riacutizzazioni è lieve.

Prognosi e prevenzione

La prognosi per la sindrome di Marshall è favorevole: la maggior parte dei bambini è affetta dalla malattia si ferma dopo la tonsillectomia e nel restante 30% dei pazienti anche tutti i sintomi scompaiono nel tempo. In alcuni casi può essere presente un danno neurologico residuo.

La prevenzione della sindrome di Marshall è difficile, dato che i processi di sviluppo di questa malattia non sono stati studiati a fondo.

Se nella famiglia del bambino sono presenti casi di questa patologia, è importante che i genitori presentino sintomi specifici informare i medici curanti su questo per semplificare il processo diagnostico.

Sette segni della sindrome di Marshall in questo video:

Vi chiediamo gentilmente di non automedicare. Prendi un appuntamento con un medico!

Chiamata anche sindrome di Marshall, è una delle malattie infantili più rare e meno studiate. Cos'è la sindrome di Marshall nei bambini e come viene trattata sarà discussa in questo articolo.

Origini della malattia

I primi casi di epidemie di sindrome di Marshall furono documentati nel 1987. A quel tempo, la medicina disponeva di dodici precedenti di questo tipo. Tutti i casi avevano un decorso della malattia simile: di regola si trattava di attacchi periodici di febbre, in cui i pazienti manifestavano stomatite e gonfiore dei linfonodi cervicali. Nella versione inglese questa sindrome ha un nome formato dalle lettere maiuscole dei sintomi principali. In Francia prende il nome dal maresciallo. La sindrome ha ricevuto una designazione simile nella medicina domestica.

Sintomi

Studiando questa malattia, i ricercatori francesi hanno scoperto che molto spesso questa malattia colpisce i bambini dai tre ai cinque anni.
Le principali manifestazioni conosciute della malattia sono ormai regolari ma rare, di solito si verificano una o due volte al mese, sbalzi di temperatura. In questo caso, il bambino avverte sintomi del raffreddore come gonfiore dei linfonodi nel collo e sotto la mascella inferiore, nonché processi infiammatori nella bocca e nella gola. Si è scoperto che l'insorgenza di questa malattia nei bambini non ha nulla a che fare con la loro nazionalità, sesso o qualsiasi altra affiliazione. Anche le manifestazioni della sindrome non hanno un'area geografica chiaramente definita.

Le previsioni degli esperti

Molto spesso, i sintomi possono durare dai quattro agli otto anni, durante i quali la sindrome di Marshall si ripresenta periodicamente nelle sue manifestazioni tipiche. I segni della malattia dopo la fine del decorso acuto della malattia di solito scompaiono senza lasciare traccia. Lo sviluppo del bambino non si ferma né rallenta durante il decorso della malattia.
I medici notano che la prognosi per i bambini che hanno subito questa diagnosi è positiva. Dopo il completo recupero, vi è una completa assenza di ricadute e un ulteriore normale sviluppo fisico, mentale e neurologico del bambino.

Sollievo dai sintomi

Uno dei segni più importanti della sindrome sono gli attacchi di febbre molto alta. Di solito varia da trentanove gradi e oltre. A volte le letture del termometro possono raggiungere trentanove e cinque, e anche meno spesso, valori superiori a quaranta.
Di solito, l'uso di qualsiasi mezzo per ridurre la febbre non ha un effetto significativo nel trattamento della malattia di Marshall. La sindrome può essere fermata solo con un trattamento complesso. Di norma, questa è la terapia con farmaci contenenti ormoni.

Sintomi collaterali

Oltre alla febbre già citata, uno stato depressivo generale, tipico di qualsiasi malattia grave, può indicare anche una malattia come la sindrome di Marshall nei bambini. La diagnosi nei bambini è difficile a causa dell'abbondanza di sintomi noti alla scienza, simili ad altri raffreddori. I pazienti possono manifestare debolezza e maggiore aggressività. Inoltre, molto spesso un bambino, oltre alla febbre alta, avverte tremori, dolori ai muscoli, alle ossa e alle articolazioni. Molti pazienti lamentano anche forti mal di testa con la malattia di Marshall. La sindrome può anche causare dolore addominale e il vomito è ancora meno comune.

Sebbene i sintomi della sindrome di Marshall siano molto simili a quelli del raffreddore, di solito non vengono rilevati altri segni di infezione. A volte alcuni bambini possono avvertire irritazione e arrossamento della mucosa degli occhi, nonché lacrimazione, tosse, congestione nasale e secrezione. Non sono stati notati disturbi nervosi e reazioni allergiche, così come altri sintomi.

Progressione dell'esacerbazione

La febbre di solito disturba un bambino per circa tre-cinque giorni. Tuttavia, anche durante la febbre, non tutti i bambini sperimentano l'intero complesso di sintomi considerati tipici di questa malattia di Marshall. La sindrome colpisce più spesso il sistema linfatico nella zona del collo. In questo caso, i nodi si gonfiano fino a quattro-cinque centimetri, diventano densi e anche leggermente dolorosi. Nella maggior parte dei casi, il gonfiore dei linfonodi diventa evidente ad occhio nudo, il che diventa il motivo più comune per visitare un medico. In genere, i linfonodi situati in altre parti del corpo non subiscono cambiamenti con questa malattia.

Sintomi associati

Di norma, oltre alle reazioni del sistema linfatico, il bambino avverte irritazione alla gola, solitamente sotto forma di faringite o tonsillite. Può manifestarsi in forma lieve, ma ci sono casi in cui la malattia si manifesta come un rivestimento pesante su una o entrambe le tonsille. Nella pratica medica sono noti anche casi legati a questa malattia. I dati degli scienziati greci indicano che il 30% dei bambini con sintomi della sindrome di Marshall sono tra quelli che si sono sottoposti a questa procedura. Allo stesso tempo, i loro colleghi americani denunciano ventidue bambini su centodiciassette operati con tonsillite persistente e presenza di altre sindromi di Marshall. Cinque di loro presentavano tutti i sintomi di questa malattia noti alla scienza. Tutti i bambini, oltre alle tonsille infiammate, soffrivano di arrossamento della faringe, ma il grado di sviluppo della tonsillite era diverso per tutti. C'erano bambini senza alcuna placca speciale, ma c'erano anche forme più gravi di questa malattia. Di norma, dopo che l'esacerbazione è passata, le tonsille diminuiscono di dimensioni e non disturbano più il bambino. Anche l'infiammazione scompare da sola.

Meno comunemente, oltre all'infiammazione dei linfonodi e delle tonsille, nei bambini si verifica l'irritazione della mucosa orale. Si verifica da tre a sette casi su dieci.

Difficoltà nella diagnosi

Il problema nello stabilire una diagnosi è legato al fatto che nei bambini piccoli è molto difficile rilevare tutti i segni necessari per la diagnosi di una malattia così complessa come la sindrome di Marshall. La diagnosi è spesso difficile perché è improbabile che un bambino di età compresa tra tre e cinque anni si lamenti con i suoi genitori di mal di testa o fastidio nella zona delle tonsille. Inoltre, a volte i segni della malattia non compaiono tutti in una volta o dopo un certo periodo di tempo.

Gli studi di laboratorio mostrano solitamente un aumento del livello di sedimentazione dei globuli rossi nel sangue del paziente, nonché un possibile riflesso dei processi infiammatori sotto forma di un aumento del livello dei globuli bianchi. Sono possibili anche altri cambiamenti nella percentuale di proteine ​​nel plasma. Di norma, tali salti nei singoli elementi del sangue ritornano rapidamente alla normalità. Oltre ai suddetti cambiamenti nella composizione del plasma, non sono stati riscontrati altri fenomeni caratteristici di questa sindrome.

Trattamento

La scienza non ha ancora un consenso sul trattamento dei bambini con diagnosi di sindrome di Marshall. Il trattamento dei sintomi individuali, come febbre, naso che cola, non ha alcun effetto. Di solito, l’assunzione di farmaci antipiretici per alleviare i sintomi abituali della malattia come febbre, mal di testa e brividi non è sufficiente. A loro volta, le statistiche affermano che è sufficiente per il recupero. L'analisi del periodo postoperatorio suggerisce che in sette casi su dieci l'ectomia interrompe completamente il decorso della malattia. Tuttavia, non tutti i ricercatori concordano sul fatto che tale terapia abbia un effetto così forte sulla guarigione

Un altro modo per trattare la sindrome è usare un farmaco come la cimetidina. Come dimostra la pratica, è in grado di ripristinare l'equilibrio tra i T-helper e anche di bloccare i recettori sui T-soppressori. Questo trattamento migliora il recupero in tre quarti dei pazienti, ma tale terapia non è ampiamente utilizzata.
Un altro metodo di trattamento è l'uso di steroidi. Questo trattamento è efficace a qualsiasi età, ogni volta che viene rilevata la sindrome di Marshall. Nei bambini, il trattamento consiste nell'utilizzare una dose di carico o un ciclo di diversi giorni. In genere, tali procedure aiutano a liberarsi dalla febbre, ma non escludono attacchi ripetuti. Nonostante l'opinione opposta esistente secondo cui sono gli steroidi a ridurre il periodo di remissione, tale terapia è più diffusa tra gli specialisti. Come trattamento, la scelta più spesso ricade sul farmaco prednisolina, che viene somministrato al bambino al ritmo di 2 milligrammi per chilogrammo di corpo. Vale la pena tenere presente che solo un medico dovrebbe selezionare uno steroide e prescriverne il dosaggio!