Tratamiento de las indicaciones de glomerulonefritis crónica con prednisolona. Glucocorticoides en el tratamiento de la glomerulonefritis. Anticoagulantes y antiplaquetarios para el tratamiento de la glomerulonefritis crónica.
La reversión del daño renal se puede lograr principalmente mediante un enfoque etiológico del tratamiento, pero dicho tratamiento de la glomerulonefritis sólo es posible en unos pocos pacientes. El tratamiento etiológico es el uso de antibióticos para la nefritis posestreptocócica y la nefritis asociada con endocarditis infecciosa subaguda; medicamentos antivirales para la glomerulonefritis asociada a virus; tratamiento específico de la nefritis paratuberculosa sifilítica y palúdica con liberación de complejos inmunes y curación completa; extirpación de tumores para el síndrome nefrótico paraneoplásico; interrupción del fármaco correspondiente que provocó la nefritis medicinal; abstinencia persistente en nefritis alcohólica, exclusión de factores alergénicos en nefritis atópica.
La posibilidad de un desarrollo inverso con la eliminación oportuna del factor etiológico es bastante real, como lo demuestran nuestras observaciones de pacientes con nefritis causada por endocarditis infecciosa subaguda, nefritis paraneoplásica, nefritis paratuberculosa por IgA, etc.
Tratamiento patogenético de la glomerulonefritis.
El tratamiento patogenético de la glomerulonefritis, dirigido a ciertos vínculos de patogénesis: procesos inmunes, inflamación, coagulación intravascular, puede conducir al desarrollo inverso de la glomerulonefritis, detener o ralentizar su progresión. Hasta cierto punto, la terapia antihipertensiva y, en algunos casos, la terapia diurética también pertenecen a la categoría patogénica.
La mayoría de los medios de terapia patogénica para la nefritis (glucocorticoides, citostáticos, incluidos los selectivos, heparina, plasmaféresis) tienen un amplio espectro de acción, interfieren con los procesos homeostáticos y, a menudo, causan complicaciones graves, lo que nos permite llamarlos métodos de "activo". ”o terapia “agresiva” para la nefritis. La prescripción de terapia activa está indicada en aquellas etapas de la nefritis cuando el papel de los procesos inmunoinflamatorios o de coagulación intravascular en la progresión de la enfermedad es obvio.
Una evaluación integral de las manifestaciones clínicas y el cuadro morfológico de la enfermedad es el enfoque óptimo para determinar el grado de actividad del proceso y la gravedad de la nefroesclerosis.
El tratamiento de la glomerulonefritis es el siguiente:
- con alta actividad de glomerulonefritis, especialmente glomerulonefritis con síndrome nefrótico, es necesaria una terapia inmunosupresora. Sólo si existen contraindicaciones para la terapia activa o la imposibilidad de su implementación por cualquier motivo, se limitan al tratamiento sintomático, así como a la prescripción de inhibidores de la ECA y estatinas;
- para el síndrome nefrótico de nueva aparición, especialmente sin hematuria ni hipertensión, está indicado el tratamiento de la glomerulonefritis con glucocorticoides. Para recaídas posteriores, el tratamiento comienza con glucocorticoides (si el primer episodio de tratamiento con glucocorticoides fue efectivo), luego se prescriben citostáticos o ciclosporina;
- para las formas progresivas de nefritis (con un rápido aumento de los niveles de creatinina), se prescriben grandes dosis de glucocorticoides y citostáticos por vía oral y/o en forma de pulsos;
- para la nefritis latente con proteinuria > 1 g/día, están indicados los inhibidores de la ECA;
- No existe una táctica uniforme para las formas hematúricas (ver "Tratamiento de la nefropatía por IgA").
Actualmente, se utilizan los siguientes grupos de fármacos para tratar la nefritis: glucocorticoides, citostáticos, inhibidores de la ECA, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes; En algunas situaciones, el método de inmunosupresión "mecánica" (plasmaféresis) es de gran importancia.
Glucocorticoides y tratamiento de la glomerulonefritis.
Los glucocorticoides siguen siendo uno de los principales medios de terapia patogénica para la nefritis durante varias décadas.
Mecanismos de acción
Los glucocorticoides tienen efectos tanto antiinflamatorios como inmunosupresores, interfiriendo, por un lado, en la función de todas las células inflamatorias y en la formación de factores inflamatorios humorales, y por otro, en la respuesta inmune, más a nivel celular que a nivel celular. humoral.
Los principales mecanismos de acción de los glucocorticoides que conducen a la supresión de la reacción inflamatoria y la respuesta inmune son:
- redistribución de células inflamatorias y del sistema inmunológico desde el torrente sanguíneo a otros órganos del sistema inmunológico, lo que reduce su entrada al sitio de la inflamación y, por lo tanto, inhibe el desarrollo de la reacción inflamatoria;
- supresión de la producción de muchos mediadores implicados en la implementación y persistencia de la respuesta inmune y la inflamación (citocinas, metabolitos del ácido araquidónico, radicales reactivos del oxígeno, enzimas proteolíticas, etc.), así como una disminución de la sensibilidad de las células inflamatorias e inmunes. a estos mediadores (supresión de la síntesis de receptores de membrana para citocinas, aumento de la producción de antagonistas de receptores, etc.).
Efecto sobre la respuesta inflamatoria.
Los glucocorticoides intervienen en todas las etapas de la respuesta inflamatoria. El grado de actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides está asociado con su concentración en los sitios de inflamación y, por tanto, depende de la dosis y la vía de administración.
Los glucocorticoides interrumpen la adhesión de los neutrófilos al endotelio capilar, inhiben la entrada de macrófagos, afectan su función, bloquean la liberación de citoquinas (IL-1, IL-6, TNF-a, etc.) y también suprimen la producción de ciertos enzimas proteolíticas por macrófagos (colagenasa, elastasa, activador del plasminógeno); al mismo tiempo, los glucocorticoides inhiben la actividad antitumoral y antimicrobiana de los macrófagos.
Además, cuando se administran por vía intravenosa en dosis altas, los glucocorticoides cambian la estructura química de la membrana basal glomerular con una posterior disminución de la proteinuria.
Efecto sobre la respuesta inmune.
En humanos, los glucocorticoides causan linfopenia transitoria, suprimen la presentación de antígeno por parte de los macrófagos a las células T y la activación de los linfocitos T (al reducir la producción de IL-2), subpoblaciones auxiliares, supresoras y citotóxicas.
A diferencia de las células T, las células B son menos sensibles a los glucocorticoides. El efecto de los glucocorticoides sobre la producción de anticuerpos depende de la dosis: los bajos no la afectan, pero los altos pueden reducir el nivel de inmunoglobulinas (debido a la supresión de la actividad de las células T colaboradoras).
Cuando se administran por vía intravenosa en dosis altas, los glucocorticoides tienen un efecto más pronunciado sobre las células T: supresión de la producción de una serie de citocinas que aumentan la permeabilidad de la membrana basal glomerular; Disminución de la permeabilidad vascular causada por complejos inmunes.
Desde una perspectiva clínica, es importante recordar: para suprimir la migración de los leucocitos a los sitios de inflamación y la respuesta inmune celular, se requieren dosis más bajas de glucocorticoides, y para suprimir la actividad funcional de los leucocitos y la inmunidad humoral, dosis más altas de glucocorticoides. son requeridos.
Indicaciones para el uso de glucocorticoides para la nefritis.
Las indicaciones generales para prescribir glucocorticoides para la nefritis son:
- actividad pronunciada del proceso renal;
- la presencia de síndrome nefrótico sin hipertensión grave y hematuria (morfológicamente: cambios mínimos en los glomérulos, nefritis mesangioproliferativa y membranosa).
El tratamiento es menos prometedor para la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la glomerulonefritis mesangiocapilar y la glomeruloesclerosis difusa como resultado de cualquier tipo de glomerulonefritis.
A continuación se analizarán indicaciones particulares para determinadas variantes clínicas y morfológicas de glomerulonefritis.
Métodos (esquemas) de terapia con glucocorticoides para la nefritis.
Son posibles varios métodos (regímenes) de uso de glucocorticoides para la glomerulonefritis. Para lograr concentraciones efectivas de glucocorticoides en áreas de inflamación inmune y edema en el tejido renal, donde el flujo sanguíneo se reduce significativamente, son efectivas 2 formas de administrar glucocorticoides: la administración diaria a largo plazo de dosis altas y moderadamente altas de glucocorticoides (prednisolona) por administración oral e intravenosa de dosis ultraaltas (los llamados pulsos) de glucocorticoides (metilprednisolona o prednisolona).
Tomar dosis altas de prednisolona por vía oral diariamente
Dependiendo de la gravedad de la glomerulonefritis, la prednisolona en dosis altas se puede administrar por vía oral en 2 o 3 dosis (principalmente por la mañana) o una vez por la mañana. En el primer caso, con dosis divididas de prednisolona se consigue un mejor control de la inflamación renal, pero los efectos secundarios inmediatos se desarrollan con mayor frecuencia y son más pronunciados. Por ello, algunos autores recomiendan a la primera oportunidad (signos clínicos de mejoría) pasar al paciente de una dosis fraccionada a una dosis única. Luego, cuando se logra un efecto positivo, la dosis diaria se reduce lentamente hasta la mínima dosis de mantenimiento posible.
Tomar dosis altas de prednisolona cada dos días
Cuando se toman glucocorticoides en días alternos, significativamente menos que cuando se toman a diario, se suprime la función del sistema hipotalámico-pituitario-suprarrenal. En este caso, la dosis de prednisolona, que el paciente toma en días alternos una vez por la mañana, equivale a una dosis doble diaria tomada diariamente. Este método se utiliza con mayor frecuencia en la práctica pediátrica, con menos frecuencia en adultos. La efectividad es cercana al esquema generalmente aceptado, pero los efectos secundarios se observan con menos frecuencia y los niños no experimentan retraso en el crecimiento. Este régimen alterno está especialmente indicado para la terapia de mantenimiento.
Terapia de pulso con metilprednisolona.
Para alcanzar rápidamente concentraciones plasmáticas muy altas de glucocorticoides, durante muchos años se han utilizado pulsos intravenosos de metilprednisolona para tratar las crisis de rechazo de aloinjertos renales. El número de complicaciones fue en general pequeño. Se utiliza un enfoque similar para tratar la glomerulonefritis rápidamente progresiva con semilunas y otras formas graves de glomerulonefritis que ocurren sin formación de semilunas (por ejemplo, glomerulonefritis proliferativa difusa en pacientes con lupus eritematoso sistémico). El procedimiento consiste en la administración por goteo intravenoso de 0,5-1,5 g de metilprednisolona (o prednisolona, algo menos eficaz en esta situación) durante 20-40 minutos, que se repite 2 veces más en los días siguientes hasta conseguir una dosis total de 3-4 g. de la droga. Con casi 30 años de experiencia utilizando este método de administración de glucocorticoides (desde 1977), lo consideramos un método relativamente seguro para lograr rápidamente el control de la inflamación glomerular grave. El método está contraindicado en pacientes con hipertensión grave, así como con miocarditis o miocardiopatía grave.
Terapia de mantenimiento
Después de un ciclo de tratamiento con dosis altas (con mayor frecuencia durante 2 meses), la dosis se reduce (generalmente durante el mismo período y más lentamente en el caso de enfermedades sistémicas) a una dosis de mantenimiento (10-20 mg/día). La duración de la terapia de mantenimiento se determina empíricamente, generalmente 2 meses, a veces (especialmente con glomerulonefritis asociada con enfermedades sistémicas) se requiere una terapia de mantenimiento más prolongada, incluso durante varios años, mientras que la administración del medicamento en días alternos causa menos efectos secundarios que la terapia diaria con glucocorticoides. al incluir cuando la dosis de glucocorticoides para la terapia alterna es 2-3 veces mayor que cuando se toma diariamente. En este sentido, la mejor táctica para la terapia de mantenimiento con glucocorticoides es reducir la dosis diaria al nivel más bajo posible y luego cambiar a un régimen alterno usando 2 veces la dosis diaria.
Si se requieren dosis inaceptablemente altas de glucocorticoides para suprimir la actividad de la glomerulonefritis o mantener la función renal normal, y si aparecen rápidamente efectos secundarios de la terapia con glucocorticoides, es aconsejable prescribir fármacos citostáticos. Esto le permite utilizar dosis más bajas de glucocorticoides y así reducir el riesgo de efectos secundarios.
Efectos secundarios de los glucocorticoides.
Los efectos indeseables de los glucocorticoides pueden aparecer rápidamente (euforia, depresión, insomnio, aumento del apetito, psicosis por corticosteroides, retención de líquidos, disminución de la tolerancia a la glucosa) y algún tiempo después del inicio del tratamiento (obesidad, miopatía, estrías, atrofia de la piel, hirsutismo, cataratas, retraso del crecimiento, diabetes esteroide, osteoporosis, necrosis avascular y fracturas óseas, acné e infecciones oportunistas). Los primeros desaparecen tras la interrupción del tratamiento con glucocorticoides, los segundos pueden persistir durante mucho tiempo.
La retirada brusca de glucocorticoides después de un uso prolongado provoca una crisis suprarrenal potencialmente mortal. Los signos de una crisis suprarrenal inminente incluyen malestar, fiebre, dolor muscular, dolor de cabeza, sudoración e hipotensión con extremidades calientes debido a la dilatación vascular periférica.
Fármacos citostáticos (citotóxicos) y tratamiento de la glomerulonefritis.
Agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorobutina)
La ciclofosfamida (CPA) y la clorobutina son compuestos alquilantes que, cuando se toman por vía oral, se absorben en el intestino y luego se convierten en metabolitos activos en el hígado. El principal mecanismo de acción de estos metabolitos es la reticulación de los ácidos nucleicos, lo que altera el proceso de transcripción de la información necesaria para la síntesis de proteínas y, en consecuencia, la división celular.
ciclofosfamida
La vida media de la ciclofosfamida es de 6 horas y se prolonga con el uso concomitante de alopurinol. En dosis muy altas, la ciclofosfamida suprime la división de todas las células del cuerpo, siendo el efecto clínicamente más importante la supresión de la médula ósea. Cuando se toma por vía oral en dosis que reducen el nivel de leucocitos en sangre a 3000 células/μl (recuento de neutrófilos 1500 células/μl), se suprime la respuesta inmune a nuevos antígenos (mediada por células T y B). A estas dosis, la ciclofosfamida tiene menos efecto sobre la inflamación y puede suprimir la proliferación de fibroblastos y, por tanto, el desarrollo de fibrosis, pero su efecto principal es la supresión del sistema inmunológico.
Tomar ciclofosfamida por vía oral
La ciclofosfamida generalmente se toma por vía oral en una dosis de 2 a 2,5 mg/(kg/día). En caso de daño renal grave (como glomerulonefritis que progresa rápidamente) con vasculitis sistémica, se puede comenzar con una dosis de 3,5-4 mg/kg/día). Se espera que el número de leucocitos en la sangre periférica disminuya a aproximadamente 3500 células/μl (pero no menos de 3000 células/μl), mientras que el contenido de neutrófilos debe ser de 1000-1500 células/μl. El recuento de glóbulos blancos disminuye durante varios días o semanas. Durante este período de inducción de la inmunosupresión, es muy importante controlar el número de leucocitos en la sangre periférica al menos cada dos días, de modo que si el número de leucocitos disminuye por debajo del nivel aceptable, se puede reducir la dosis del medicamento o interrumpido.
Desde el momento en que el nivel de leucocitos se estabiliza, se debe controlar su contenido al menos una vez cada 2 semanas. Con el tiempo, se debe reducir la dosis de ciclofosfamida necesaria para mantener los leucocitos en el nivel adecuado. Si se prescribe prednisolona (que protege la médula ósea de la supresión) simultáneamente con ciclofosfamida, cuando se reduce la dosis de prednisolona, también se debe reducir la dosis de ciclofosfamida.
Efectos secundarios del tratamiento con ciclofosfamida.
Los efectos secundarios durante el tratamiento con ciclofosfamida pueden ser a corto plazo, desapareciendo tras la interrupción del tratamiento (náuseas, vómitos, diarrea, alopecia e infecciones que se desarrollan durante el período de leucopenia), y a largo plazo (insuficiencia gonadal con probabilidad de infertilidad posterior). sobre los cuales se debe advertir a los pacientes (cistitis hemorrágica, efecto teratogénico, tumores e infecciones crónicas). En dosis acumuladas de hasta 200 mg/kg, la probabilidad de efectos secundarios graves es baja, pero aumenta significativamente en dosis acumuladas superiores a 700 mg/kg. En este sentido, a la hora de decidir un tratamiento a largo plazo con ciclofosfamida en pacientes (especialmente hombres jóvenes), es necesario informarles sobre posibles complicaciones. En dosis muy altas, es posible el desarrollo del síndrome de secreción inadecuada de ADH.
Terapia de pulso intravenoso con ciclofosfamida.
Un grupo de investigadores de nefrología, dirigido por J. Balow y A. Steinberg (Institutos Nacionales de Salud, EE. UU.), propuso a principios de los años 80 la "terapia de pulso" con ciclofosfamida para el tratamiento de pacientes con glomerulonefritis lúpica, que actualmente se considera Es muy eficaz y, al mismo tiempo, tiene menos efectos secundarios que la ciclofosfamida oral convencional. Se utilizaron dosis de 0,5-2,0 g/m2 de superficie corporal, lo que provocó una caída en el nivel de leucocitos hasta un máximo de 2000-3000 células/μl, que se produce entre 8-12 días, luego los leucocitos vuelven a la normalidad aproximadamente al día. 3ra semana. Los pulsos se utilizaron cada 3 meses y la duración del tratamiento fue de 2 años o más. Se ha establecido que la frecuencia de complicaciones de la vejiga con este régimen (1 pulso cada 3 meses) se reduce significativamente. Probablemente esto se deba al hecho de que la duración del contacto de los metabolitos tóxicos de la ciclofosfamida con la pared de la vejiga se reduce a aproximadamente 36 horas cada 3 meses y también se reduce la dosis total del fármaco durante estos 3 meses. Se siguieron observando infecciones, tanto graves como menos graves (p. ej., herpes zóster), especialmente durante el período de máxima caída del número de leucocitos. La amenorrea siguió siendo un problema grave, aunque su incidencia disminuyó ligeramente (45% en lugar del 71% que se observa con la terapia oral a largo plazo).
En los años siguientes, en nuestro y en varios otros centros, se propusieron nuevos regímenes para el uso de ciclofosfamida, en particular, aumentar la frecuencia del pulso a 1 vez por mes en la fase inicial de la terapia en el tratamiento del lupus, así como en el lupus crónico. glomerulonefritis idiopática. La eficacia del tratamiento no se puede juzgar antes de 6 meses. Si hay signos de mejoría, continúe el tratamiento de la glomerulonefritis durante otros 3 meses; en el futuro, si es necesario continuar el tratamiento, los descansos entre pulsos deben aumentarse a 2-3 meses. El riesgo de efectos secundarios depende de la dosis total del medicamento.
Al realizar la terapia de pulso con ciclofosfamida, se deben cumplir las siguientes condiciones:
- Para prevenir la supresión grave de la médula ósea, la dosis del fármaco debe corresponder al nivel de TFG, ya que los metabolitos de la ciclofosfamida se excretan por los riñones (el fármaco se administra por vía intravenosa en 150-200 ml de solución isotónica de cloruro de sodio durante 30-60 minutos). :
- con FQ normal: 15 mg/kg de peso corporal del paciente (o aproximadamente 0,6-0,75 g/m 2 de superficie corporal);
- con FE inferior a 30 ml/min - 10 mg/kg (o aproximadamente 0,5 g/m2).
- es necesario un control estricto de los niveles de leucocitos los días 10 y 14 después de la terapia de pulsos: si el nivel de leucocitos cae a 4000 células/μl, la siguiente dosis de ciclofosfamida se aumenta en un 25% (hasta 1 g/m2);
- para prevenir las náuseas y los vómitos, se recomiendan antagonistas de los receptores de serotonina: cerucal 10 mg 3 veces al día, ondansetrón 4-8 mg por vía oral 3-4 veces cada 4 horas (como alternativa, navoban o latran); se puede combinar con una dosis única de 10 mg de dexametasona por vía oral;
- para prevenir el efecto tóxico de los metabolitos de la ciclofosfamida en la membrana mucosa de la vejiga: estimulación de la micción frecuente (aumento de la ingesta de líquido oral) y recepción de mesna, que se une a los metabolitos tóxicos en la vejiga (4 veces cada 3 horas, la dosis total corresponde a 80 % de la dosis de ciclofosfamida).
Utilizando métodos de modelado matemático se han identificado signos pronósticos que permiten predecir de antemano la sensibilidad del paciente al tratamiento con dosis ultraaltas de ciclofosfamida, evitando así la prescripción irrazonable de inmunosupresores. Los resultados de un análisis realizado en 44 pacientes con glomerulonefritis indican que:
- el tratamiento de la glomerulonefritis con dosis ultraaltas de ciclofosfamida es tolerado satisfactoriamente por la mayoría (89%) de los pacientes con glomerulonefritis crónica;
- al final del tratamiento, se registró un efecto positivo en casi el 50% de los pacientes que previamente eran resistentes a los métodos orales de terapia inmunosupresora;
- Se pueden esperar buenos resultados a largo plazo en pacientes con niveles de creatinina normales y una duración de la enfermedad de no más de 2 años. La precisión del pronóstico (especialmente con niveles elevados de creatinina y una duración de la enfermedad de más de 2 años) aumenta cuando se realiza una biopsia de riñón: se puede suponer una mayor eficacia para MN, MPGN y MCGN, menor - para glomeruloesclerosis focal y segmentaria y variante esclerosante de glomerulonefritis. Sin embargo, el grado de actividad del proceso inmunoinflamatorio tiene una importancia decisiva: para todas las variantes morfológicas, la supervivencia es mayor con un índice morfológico de actividad elevado;
- Para lograr un efecto (en pacientes potencialmente sensibles a la ciclofosfamida), es necesario un tratamiento a largo plazo de la glomerulonefritis (al menos 6,0 g de ciclofosfamida durante 6 meses o más). El tratamiento insuficiente empeora drásticamente el pronóstico, especialmente con niveles elevados de creatinina;
- una respuesta positiva del paciente al final del tratamiento (remisión completa o parcial) es un indicador de un buen pronóstico a largo plazo;
- la falta de una respuesta inmediata hace que un buen pronóstico sea poco probable.
clorbutina
Prescrito a una dosis de 0,1-0,2 mg/kg/día). La vida media es de 1 hora; se metaboliza completamente. La clorobutina actúa más lentamente que la ciclofosfamida y la supresión asociada de la médula ósea es menos rápida y con mayor frecuencia reversible. Los efectos secundarios incluyen malestar gastrointestinal e insuficiencia gonadal. Los efectos secundarios menos comunes son fibrosis pulmonar, convulsiones, dermatitis y toxicidad hepática. Los tumores se desarrollan con menos frecuencia que con el tratamiento con ciclofosfamida.
En hombres jóvenes, se prefiere la ciclofosfamida (menos gonadotóxica que la clorbutina) en una dosis
Antimetabolitos y tratamiento de la glomerulonefritis.
azatioprina
La azatioprina, un análogo de la base purina hipoxantina, es un derivado de la 6-mercaptopurina. Los metabolitos de azatioprina inhiben las enzimas necesarias para la síntesis de ADN y, por lo tanto, suprimen cualquier respuesta inmune que requiera división celular. La azatioprina se toma en una dosis de 1 a 3 mg/mg/kg/día, y la dosis se selecciona de tal manera que mantenga el número de leucocitos en la sangre en al menos 5000 células/μl. El principal efecto secundario es la supresión de la médula ósea, especialmente la neuropenia con el desarrollo de infecciones. Otras complicaciones incluyen anemia, trombocitopenia, hepatitis, dermatitis, estomatitis, alopecia, trastornos gastrointestinales y un mayor riesgo de tumores, especialmente cáncer de piel y linfomas.
En general, en comparación con la ciclofosfamida, la azatioprina tiene un efecto menos activo sobre la inflamación renal, pero causa menos complicaciones graves. En pacientes con signos de insuficiencia renal, no se recomienda prescribir azatioprina junto con alopurinol, que bloquea su inactivación.
Inmunosupresores selectivos y tratamiento de la glomerulonefritis.
Ciclosporina A
La ciclosporina A, un polipéptido cíclico de origen fúngico, se sintetizó en 1980. Se elimina del organismo a través del hígado a través de los conductos biliares. El efecto de la ciclosporina A en la respuesta inmune se debe a la supresión no solo de la actividad de las células T colaboradoras en el momento de la presentación del antígeno, sino también de la producción de interleucina-2, la proliferación de células T citotóxicas y también indirectamente ( mediante la supresión de las células T) la activación de las células B. La ciclosporina A no tiene ningún efecto sobre una respuesta de anticuerpos ya desarrollada.
La mayor experiencia con el uso de ciclosporina A se ha acumulado en el trasplante renal. En los últimos años se ha utilizado para tratar el síndrome nefrótico resistente a esteroides, utilizando dosis más bajas que para el trasplante renal para prevenir la nefrotoxicidad. Según algunos datos, a diferencia de los pacientes con un riñón trasplantado, la eficacia de la ciclosporina A en pacientes con glomerulonefritis no está tan claramente relacionada con la concentración del fármaco en el plasma sanguíneo.
La ciclosporina A puede ser una opción de tratamiento alternativa para pacientes con glomerulonefritis con síndrome nefrótico resistente a esteroides o dependiente de esteroides. Se trata principalmente de pacientes con cambios mínimos (nefrosis lipoidea) y glomeruloesclerosis focal y segmentaria, en cuya patogénesis juega un papel la hiperproducción de linfocinas, suprimida por la ciclosporina A.
La frecuencia de resultados positivos del tratamiento con cambios mínimos es de aproximadamente el 80%, con FSGS, del 50%. En nuestras observaciones, el tratamiento de la glomerulonefritis con ciclosporina A estuvo acompañado de remisión en 20 de 25 pacientes con síndrome nefrótico dependiente y resistente a esteroides.
Antes del tratamiento es necesaria una biopsia de riñón: la esclerosis intersticial, la atrofia tubular o el daño vascular impiden el uso de ciclosporina A. En pacientes mayores de 60 años, el fármaco aumenta el riesgo de desarrollar tumores.
La dosis inicial de ciclosporina A al día para adultos es de 2,5 a 5 mg/kg, para niños: 6 mg/kg. Dependiendo de la morfología de la glomerulonefritis, generalmente se observa una disminución de la proteinuria en 1 a 3 meses. El nivel de ciclosporina A en la sangre no siempre se correlaciona con la efectividad del tratamiento, pero es útil para controlar la consistencia del paciente en la toma del medicamento y detectar posibles interacciones de ciclosporina A con otros medicamentos. El control de la función renal es obligatorio: un aumento de los niveles de creatinina en un 30% con respecto al nivel inicial requiere una reducción de la dosis de ciclosporina A en un 30-50%.
Los efectos secundarios más graves son la nefrotoxicidad, que depende de la dosis y suele ser reversible, y el desarrollo de hipertensión arterial, que se asocia con espasmo de la arteriola aferente glomerular.
Otros efectos secundarios son hipertricosis, hipertrofia de las encías (con este último ayuda la azitromicina; posiblemente metronidazol).
La nefrotoxicidad de la ciclosporina durante el uso prolongado suele ser difícil de evaluar clínicamente. El uso continuo de ciclosporina durante 12 a 38 meses se acompaña de un aumento significativo de la fibrosis tubulointersticial, y su gravedad en biopsias repetidas se correlaciona con el número de glomérulos con esclerosis segmentaria en la primera biopsia, el nivel de creatinina en el momento de la primera biopsia. , así como con una dosis de ciclosporina superior a 5,5 mg/kg por día. El desarrollo de nefrotoxicidad puede no ser clínicamente perceptible, ya que no existe una correlación directa entre la gravedad del daño estructural y el estado de la función renal. Para prevenir la nefrotoxicidad, es necesario una ingesta adecuada de líquidos y evitar, en la medida de lo posible, otros fármacos nefrotóxicos, especialmente AINE, ya que en pacientes hipovolémicos, el bloqueo de la producción de prostaglandinas puede alterar drásticamente el flujo sanguíneo renal.
],Tacrolimus (FK-506) y micofenolato de mofetilo
Actualmente, se están intentando utilizar nuevos inmunosupresores en nefrología: tacrolimus y micofenolato de mofetilo.
Tacrolimus (FK-506) es un inhibidor de la calcineurina, el mecanismo de acción es similar al de la ciclosporina A y suprime de forma relativamente selectiva las células T auxiliares CD4; quizás suprima un poco más potentemente la liberación de citocinas; No se excluye un efecto inhibidor sobre la producción del factor de permeabilidad vascular. En el experimento, la administración de FK-506 previno el desarrollo de nefritis autoinmune en ratas.
Tacrolimus tiene el mismo espectro de numerosos efectos secundarios que la ciclosporina A: nefrotoxicidad aguda y crónica, neurotoxicidad, hipertensión, hiperlipidemia, aumento de los niveles de potasio y ácido úrico.
El micofenolato de mofetilo, un derivado del ácido micofenólico, es un inhibidor de la inosina monofosfato deshidrogenasa que agota los nucleótidos de guanidina en las células, inhibe selectivamente la proliferación de linfocitos T y B, la producción de anticuerpos y la formación de linfocitos T citotóxicos. Además, inhibe la glicosilación de las moléculas de adhesión, lo que puede afectar la entrada de linfocitos a las zonas inflamadas en los injertos rechazados. Utilizado principalmente en transplantología. Suprime la proliferación de células mesangiales de rata y humanas en cultivos de tejidos sin desarrollar necrosis celular o apoptosis.
El micofenolato de mofetilo provoca una serie de efectos secundarios graves en el tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, por lo que es necesario reducir la dosis del fármaco o incluso cancelar el tratamiento de la glomerulonefritis. La leucopenia se desarrolla con la misma frecuencia que cuando se prescribe azatioprina. Aumenta el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas.
Una nueva forma del fármaco (Myfortic), soluble sólo en el intestino, provoca menos efectos secundarios en el tracto gastrointestinal y abre el camino para un uso más amplio de este fármaco.
Las observaciones clínicas de glomerulonefritis aún son escasas. Así, F. Schweda et al. (1997) lograron la remisión al tratar a una mujer joven con tacrolimus con cambios mínimos en los glomérulos y NS, resistente a los glucocorticoides y ciclosporina A, durante 20 meses sin efectos secundarios visibles. M. Choi y col. (1997) utilizaron micofenolato de mofetilo para tratar a 8 pacientes con síndrome nefrótico dependiente de esteroides o ciclosporina A (con diferentes bases morfológicas); la afección mejoró en 6 pacientes. La mayor experiencia proviene de ensayos controlados en pacientes con nefritis lúpica proliferativa difusa, donde se utilizó mofetilamicofenolato como terapia supresora o de mantenimiento. La principal conclusión de estos estudios: el micofenolato de mofetilo es tan eficaz como la ciclofosfamida para provocar la remisión de la nefritis, pero aumenta la supervivencia del paciente debido a menos complicaciones sépticas.
Regímenes de tratamiento combinados para la glomerulonefritis.
Entre los regímenes de tratamiento combinados, los regímenes de tratamiento más habituales son los glucocorticoides con citostáticos y el denominado régimen de 4 componentes.
Los glucocorticoides en combinación con diversos citostáticos se pueden administrar tanto por vía oral como parenteral. Por ejemplo, se lleva a cabo una terapia de pulso con metilprednisolona, siguiente de la administración oral de prednisolona y citostáticos, terapia de pulso con ciclofosfamida y metilprednisolona. Se utilizan los siguientes regímenes de terapia de pulsos combinados: el primer día, se administran por vía intravenosa 800-1200 mg de ciclofosfamida y 1000 mg de metilprednisolona o prednisolona, en los dos días siguientes, solo metilprednisolona o prednisolona.
S. Ponticelli et al propusieron un régimen único de alternancia de glucocorticoides y citostáticos. (1984). Durante los primeros 3 días del primer mes de tratamiento, la metilprednisolona (1000 mg cada una) se administra por vía intravenosa; en los siguientes 27 días, la metilprednisolona se administra por vía oral diariamente a una dosis de 0,4 mg/kg, es decir, 28 mg para un peso corporal de 70 kg; durante el segundo mes de tratamiento, el paciente toma sólo clorobutina en una dosis muy alta (0,2 mg/kg/día), es decir 14 mg para un peso corporal de 70 kg. Este ciclo de 2 meses se repite 3 veces; la duración total del tratamiento es de 6 meses.
Clorbutina: la dosis debe reducirse a 0,1 mg/kg/día) cuando el nivel de leucocitos sea inferior a 5.000 células/mm 3 y cancelarse por completo cuando el nivel sea inferior a 3.000 células/mm 3.
Posibles modificaciones
La clorbutina está indicada a una dosis de 0,1 mg/kg al día:
- en hombres jóvenes para prevenir la azoospermia;
- en pacientes que desarrollaron leucopenia después de 1 mes de tratamiento.
En 1968, P. Kincaid-Smith propuso combinar inmunosupresores (prednisolona y citostáticos) con anticoagulantes (heparina seguida de su sustitución por warfarina) y agentes antiplaquetarios (dipiridamol 400 mg/día) en el tratamiento de la glomerulonefritis de rápida progresión. Posteriormente, esta combinación pasó a denominarse esquema de 4 componentes. También se utilizan regímenes similares, en los que se prescribe clorbutina en lugar de ciclofosfamida. Además, se ha propuesto un régimen modificado: durante 8 semanas se prescribe prednisolona a dosis de 60 mg/día, azatioprina a 2 mg/kg/día), dipiridamol a 10 mg/kg/día), heparina a dosis que provoca una duplicación del tiempo de trombina. Luego, el tratamiento de la glomerulonefritis con azatioprina y dipiridamol en las mismas dosis se continúa durante un año y la heparina se reemplaza con fenilina (en una dosis que duplica el tiempo de protrombina). Se recomiendan regímenes similares sin prednisolona.
En algunos pacientes con insuficiencia renal de progresión lenta, el tratamiento agresivo con corticosteroides y/o fármacos citotóxicos puede mejorar la función renal. Al mismo tiempo, los pacientes con insuficiencia renal son más sensibles a los efectos secundarios de los inmunosupresores. En este sentido, el tratamiento de la glomerulonefritis debe utilizarse sólo si existe una posibilidad real de mejora.
Métodos modernos de diagnóstico y tratamiento de la glomerulonefritis.Métodos modernos de tratamiento de la glomerulonefritis.
GLOMERULONEFRITIS
Inflamación mediada inmunológicamente determinada genéticamente con daño inicial primario a los glomérulos y participación de todas las estructuras renales en el proceso patológico, que se manifiesta clínicamente por síntomas renales y (o) extrarrenales.
Clasificación. La CIE-10 proporciona pautas claras para la presentación y diagnóstico de lesiones glomerulares.
1. Síndrome nefrítico agudo (N00): aparición súbita de hematuria, proteinuria, hipertensión, disminución del FG, retención de sodio y agua. Ejemplos histopatológicos típicos de enfermedades: todas las formas de GN difusa, enfermedad por depósitos densos, formas focales de nefritis.
GN secundaria: con enfermedad de Henoch-Schönlein, nefritis lúpica, enfermedad de Alport, UP, granulomatosis de Wegener.
2. Síndrome nefrítico rápidamente progresivo (N01): aparición repentina de hematuria, proteinuria, anemia e insuficiencia renal de rápida progresión. Ejemplos histopatológicos típicos de enfermedades: GN con populunia, síndrome de Goodpasture, GN aguda, GN mesangiocapilar y MzCGN con medias lunas, síndrome urémico hemolítico, crioglobulinemia esencial, enfermedad de Henoch-Schönlein, UP, granulomatosis de Wegener.
3. NS (N04): proteinuria masiva, edema, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia. Asociado con una variedad de lesiones glomerulares. Ejemplos histopatológicos típicos de enfermedades: todas las mencionadas en el apartado 2. Además, glomeruloesclerosis diabética, amiloidosis, nefritis hereditaria, nefritis lipoidea, glomeruloesclerosis focal, rechazo de trasplantes.
4. Hematuria recurrente o persistente (N02): macro o microhematuria aguda con poca o ninguna proteinuria. No hay otros signos de síndrome nefrítico. Ejemplos histopatológicos típicos de enfermedades: todos mencionados en el párrafo 2. Puede que no haya otros signos de síndrome nefrítico.
5. Síndrome nefrítico crónico (N03): insuficiencia renal de desarrollo lento, acompañada de proteinuria, hematuria, hipertensión.
Manifestaciones clínicas.
Se consideran los síndromes urinarios, nefróticos e hipertensivos. El síndrome urinario está determinado cuantitativamente por la presencia variable de glóbulos rojos, leucocitos, proteínas y cilindros en la orina.
Existe un concepto del sedimento urinario más típico para las diferentes formas de GN. Por tanto, la MzPGN (nefropatía por IgA) se caracteriza por un predominio de micro o macrohematuria. El SN, que incluye proteinuria masiva (más de 3,5 r/día), hipercolesterolemia, hipoalbuminemia y edema, es más común en la GN mesangiocapilar.
El síndrome de hipertensión al inicio de la GN ocurre en no más del 23% de los pacientes. En las etapas terminales de la GN, la hipertensión se desarrolla en el 95% de los pacientes.
Algunas palabras sobre las características de las formas principales.
GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCÓCICA
La glomerulonefritis posestreptocócica (OGN) se manifiesta por hematuria macroscópica, edema, hipertensión y oliguria. La frecuencia de estos síntomas es, respectivamente: 50%, 83%, 60%, 35%.
Son posibles trastornos gastrointestinales y pulmonares.
Diagnóstico.
El diagnóstico de AGN se puede realizar basándose en una combinación de los siguientes signos clínicos: inicio agudo con proteinuria superior a 2 g/día y micro o macrohematuria; hipertensión transitoria en el contexto de una posible disminución de la función renal; la presencia de edema e insuficiencia cardíaca aguda con convulsiones epileptiformes; ausencia de enfermedades sistémicas, patologías renales, hipertensión y proteinuria en el pasado. La AGN es una enfermedad predominantemente de personas jóvenes, aunque ocasionalmente esta forma se detecta en pacientes de mediana edad y ancianos.
Así, el AGN se puede determinar en función de tres síntomas: edema, hipertensión y cambios en la orina. En este caso se debe tener en cuenta el inicio agudo y la posibilidad de ausencia de uno o dos de estos síntomas. El diagnóstico final se puede realizar después de una nefrobiopsia. Datos de laboratorio: azotemia en el 72%, descenso del aclaramiento de creatinina Enfermedad renal glomerular 389 por debajo de 76 ml/min en el 85%, hipocomplementemia en el 84%, hematuria en el 100%, proteinuria en el 87% (incluido síndrome nefrótico en el 13%), leucocituria en 78%.
GLOMERULONEFRITIS MESANGIOPROLIFERATIVA
Glomerulonefritis mesangioproliferativa (MzPGN).
El lugar principal entre las variantes de MzPGN lo ocupa la nefritis con depósito de IgA en los glomérulos: la nefropatía por IgA con hematuria como síntoma clínico principal. Con una observación a largo plazo, se encontró que en el 20-50% de los pacientes adultos, la función renal se deteriora con el tiempo.
La nefropatía por IgA se considera una enfermedad persistente o de progresión lenta. Los factores genéticos juegan un papel decisivo. Se han descrito fuertes asociaciones entre la nefropatía por IgA y el HLA BW35, así como el HLA-DR4.
Los casos familiares son posibles.
Los trastornos genéticos pueden interactuar con factores ambientales. Hay indicios de una conexión entre la progresión de la nefropatía por IgA y el polimorfismo del gen ACE: la proporción de pacientes con el genotipo DD fue mayor entre los individuos con niveles elevados de creatinina que entre los pacientes con niveles normales (33 y 4%, respectivamente).
La enfermedad se desarrolla a una edad temprana, más a menudo en hombres (1,5:1).
El 50% de los pacientes experimenta macrohematuria recurrente, que ocurre durante enfermedades respiratorias febriles en los primeros días o incluso horas de la enfermedad (“sinfaringitis macrohematuria”), con menos frecuencia después de otras enfermedades, vacunas o actividad física intensa.
La hematuria macroscópica suele ir acompañada de un dolor leve y sordo en la zona lumbar, hipertensión transitoria y, a veces, fiebre.
A veces pueden ocurrir episodios de hematuria macroscópica con insuficiencia renal aguda oligúrica transitoria, que se cree que es causada por oclusión tubular por cilindros de eritrocitos.
En la mayoría de los casos, estos episodios pasan sin dejar rastro, pero se han descrito pacientes en los que la función renal no se restableció por completo después de una insuficiencia renal aguda.
Es posible un curso latente, con microhematuria y proteinuria ligera. En el 15-50% de los pacientes (a menudo de edad avanzada y/o con microhematuria) puede aparecer NS en las últimas etapas, y en el 30-35%, hipertensión. Entre los pacientes con microhematuria, a menudo se observaron signos sistémicos: artralgia, mialgia, síndrome de Raynaud, polineuropatía, hiperuricemia.
Diagnóstico.
Clínicamente son característicos la proteinuria, la hematuria y, en algunos casos, el síndrome nefrótico y la hipertensión. Datos de laboratorio. Síndrome urinario: en el 80% de los pacientes en porciones únicas de orina se detectan menos de 10 leucocitos en el campo de visión, en el 60-70% de los pacientes en porciones únicas el número de eritrocitos en el campo de visión es inferior a 10, en El 25-30% está dentro de 10-100 en el campo de visión y sólo el 3-7% supera este valor. En una muestra de orina diaria, el número de glóbulos rojos en el 70-80% de los pacientes es inferior a 5 millones, en el 10-20% está entre 5-10 millones y sólo en el 4-10% supera esta cifra. Los cilindros se detectan en la orina en el 50-70% de los pacientes, y los hialinos son 2 veces más probables que los cilindros granulares.
La cilindruria diaria en un 10-20% supera los 100 mil.
Los cambios en los parámetros bioquímicos no son muy típicos.
La proteína sérica total, por regla general, se encuentra dentro de los límites normales, aunque en el 40% de los pacientes la relación albúmina-globulina disminuye, lo que se debe principalmente a un ligero aumento en las fracciones de globulina. Un estudio inmunológico revela datos diferentes según la etapa del proceso (exacerbación o remisión).
En el suero sanguíneo del 35-60% de los pacientes, el contenido de IgA aumenta y predominan sus formas poliméricas.
El grado de aumento de IgA no refleja el curso clínico de la enfermedad y no afecta el pronóstico. También se detectan títulos elevados de complejos inmunes IgA en el suero, que en algunos casos contienen AT contra antígenos bacterianos, virales y alimentarios. El complemento sérico suele ser normal.
La evolución de la nefropatía por IgA es relativamente favorable, especialmente en pacientes con hematuria macroscópica. La NP se desarrolla después de 10 a 15 años en el 15 al 30% de los pacientes y progresa lentamente. Las tasas de supervivencia renal 5, 10 y 15 años después del inicio de los síntomas son del 93%, 85% y 76%, y del 89%, 80% y 69% después de la biopsia.
La insuficiencia renal suele progresar lentamente.
El pronóstico está significativamente influenciado por la cantidad de proteinuria y la presencia de hipertensión, pero no se ve afectado por el nivel de IgA en el suero.
La nefropatía por FgA suele reaparecer en el injerto, en el 50% de los receptores en un plazo de dos años.
Presumiblemente es posible predecir la recurrencia de la nefropatía por IgA en el injerto mediante el estudio de la afinidad de la IgA por el colágeno tipo IV.
Sin embargo, la supervivencia del injerto es mejor que en otras enfermedades renales.
GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR (MEMBRANOPROLIFERATIVA)
Glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa) (MzCGN). Junto con la forma idiopática, MzCGN se detecta en LES, crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjogren, colitis ulcerosa, sarcoidosis, linfomas, neoplasias, etc.
Los factores genéticos pueden desempeñar un papel en el desarrollo de MCGN. Se han descrito casos familiares de la enfermedad en hermanos, así como en varias generaciones.
Los hombres jóvenes y los niños también se enferman con mayor frecuencia. Es raro en los ancianos.
El cuadro clínico es el mismo para todas las variantes morfológicas de MzCHN: es característica la hematuria (en un 10-20% de macrohematuria transitoria), proteinuria grave y NS (a menudo con elementos de nefritis aguda), disminución de la función renal.
MzCHN es la causa del 10% de los casos de NS en adultos y del 5% en niños. La hipertensión se observa en un tercio de los pacientes (durante el período de función renal suficiente). La combinación de AU con hematuria y posible hipertensión debe hacer sospechar sobre la posibilidad de nefritis mesangiocapilar. Es posible la anemia (que se asocia con la presencia de complemento activado en la superficie de los glóbulos rojos).
En el tipo II, se describe una retinopatía peculiar (formaciones amarillas simétricas bilaterales difusas).
La enfermedad a menudo comienza con un síndrome nefrítico agudo, con el desarrollo repentino de hematuria, proteinuria grave, edema e hipertensión, en cuyo caso se diagnostica erróneamente nefritis aguda. En casi 1/3 de los pacientes, la enfermedad puede manifestarse como insuficiencia renal rápidamente progresiva con la presencia de "lunas" en la muestra de biopsia renal.
Diagnóstico. Una característica única de MzCGN es la hipocomplementemia con una disminución en el nivel de los componentes C3 y/o C4, que se detecta especialmente en el tipo II. Hay que tener en cuenta que el nivel del complemento también está reducido en la GN aguda y en la nefritis lúpica, pero permanece normal en otros tipos de GN. La MzCGN (normalmente tipo II) a veces se combina con lipodistrofia parcial (una enfermedad que también se presenta con hipocomplementemia). .
El curso del proceso es constantemente progresivo y las remisiones espontáneas son raras.
MzCHN es una de las formas más desfavorables; en ausencia de tratamiento, la NP terminal se desarrolla después de 10 años en casi el 50%, después de 20 años en el 90% de los pacientes.
Una característica especial del curso de la MCHN es la progresión "escalonada" y el deterioro relativamente repentino de la función renal en algunos pacientes.
Los signos de mal pronóstico clínico son la presencia de AU, hipertensión diastólica, disminución de la función renal y detección de signos serológicos de infección por VHC y VHB.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNPR).
Por lo general, inicio agudo, oliguria, hematuria macroscópica, proteinuria masiva, a menudo NA, hasta en el 30% de los casos.
La hipertensión también aparece bastante temprano, pero en algunos pacientes precede a la enfermedad de la nefritis (una razón para pensar en la predisposición hereditaria en común).
Lo anterior debe complementarse con una variedad de manifestaciones extrarrenales. Posible pérdida de peso, fiebre, astenia, artralgia, erupción.
La mayoría de estos síntomas están asociados con insuficiencia renal que aparece rápidamente y también progresa rápidamente.
Diagnóstico. La GNPR suele ocurrir en fumadores varones blancos (proporción M:F = 6:1). La enfermedad suele manifestarse con síntomas pulmonares: neumonía hemorrágica bilateral con hipoxemia e insuficiencia respiratoria. El desarrollo de anemia por deficiencia de hierro es natural.
Las manifestaciones de laboratorio son brillantes. La mayoría de los pacientes tienen proteinuria grave. Aproximadamente 1/3 tienen un SN desarrollado. La micro y (macro) hematuria son naturales. Se observa disfunción renal temprana: rápido desarrollo de azotemia, mientras que se encuentran anemia y aumento de la VSG. En la fase aguda de la enfermedad, los riñones aumentan de tamaño macroscópicamente debido al edema intersticial y la inflamación. Las petequias suelen ser visibles en la superficie capsular y en la corteza debido a hemorragias en el tejido renal.
Tratamiento de enfermedades glomerulares.
Dieta. Con función renal suficiente, cierta restricción de proteínas (0,75-1 g / kg de peso corporal), en el caso del desarrollo de hipertensión y NS, limitación de la sal de mesa a 3 g / día.
En caso de edema severo, la ingesta de sodio de los alimentos debe limitarse drásticamente al nivel de su excreción máxima. Lo mismo se aplica a la cantidad de líquido que bebe.
Todas las demás restricciones no están científicamente justificadas.
El régimen de los pacientes debe regularse sólo durante el período de exacerbación del proceso inflamatorio.
Tratamiento etiológico. La reversión del daño renal se puede lograr principalmente mediante un enfoque etiológico del tratamiento de la GN, pero dicho enfoque sólo es posible en unos pocos pacientes. El tratamiento etiológico es el uso de antibióticos para la nefritis posestreptocócica y la nefritis asociada con endocarditis infecciosa subaguda; tratamiento específico de la nefritis sifilítica, palúdica y paratuberculosa con alivio de la RI y curación completa; extirpación de tumores para el síndrome nefrótico paraneoplásico; interrupción del fármaco correspondiente que provocó la nefritis medicinal; abstinencia en nefritis alcohólica, exclusión de factores alergénicos en nefritis atópica.
La posibilidad de un desarrollo inverso con la eliminación oportuna del factor etiológico es bastante real.
El tratamiento patogenético está dirigido a los procesos inmunológicos, la inflamación y la coagulación intravascular. Hasta cierto punto, la terapia patogénica también incluye la terapia antihipertensiva y, en algunos casos, la terapia diurética. La mayor parte de la terapia patogénica para la nefritis (GCS, citostáticos, heparina, plasmaféresis) tiene un amplio espectro de acción, altera gravemente los procesos homeostáticos y, a menudo, causa complicaciones graves.
La pronunciada actividad y peligro de estos métodos de tratamiento permiten llamarlos métodos de terapia "activa" o "agresiva" para la nefritis, en contraposición a los métodos "suaves" de acción más suave que utilizan agentes antiplaquetarios y antihipertensivos.
La prescripción de terapia "activa" está indicada en aquellas etapas del desarrollo de la nefritis cuando el papel predominante de los procesos inmunoinflamatorios o de coagulación intravascular en la progresión de la enfermedad es evidente, es decir, en situaciones en las que existe una alta actividad del proceso renal, que en gran medida determina el ritmo de su progresión. Por tanto, es importante la evaluación clínica y morfológica de la actividad de GN.
No siempre es posible adoptar el enfoque más correcto: centrarse en el cuadro morfológico (evaluar la forma de la nefritis, su actividad y la gravedad de la esclerosis). En este sentido, en una serie de situaciones es necesario centrarse en el cuadro clínico, los signos clínicos de la actividad del proceso.
Principios generales que se deben seguir en tal situación: con alta actividad de GN, especialmente GN con NS sin hipertensión y signos de NP, siempre está indicada la terapia inmunosupresora.
Sólo si existen contraindicaciones para la terapia activa o la imposibilidad de realizarla por algún motivo podemos limitarnos al tratamiento sintomático: la prescripción de inhibidores de la ECA;
- para el SN de nueva aparición, especialmente sin hematuria ni hipertensión, siempre está indicado el tratamiento con glucocorticosteroides (GCS).
Para recaídas posteriores, se debe comenzar con GCS (si el episodio inicial de tratamiento con GCS fue efectivo), luego se prescriben citostáticos o ciclosporina;
- en las formas progresivas de nefritis (con un rápido aumento de los niveles de creatinina), se pueden prescribir inmunosupresores - grandes dosis de corticosteroides y citostáticos por vía oral y/o en forma de pulsos;
- para nefritis latente con proteinuria > 1 g/día, están indicados los inhibidores de la ECA;
- No existe una táctica uniforme respecto a las formas hematúricas.
Actualmente, se utilizan los siguientes grupos de fármacos para el tratamiento de la nefritis: corticosteroides, citostáticos, inhibidores de la ECA, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes; En algunas situaciones, el método de ablación "mecánica" por compresión (plasmaféresis) es de gran importancia.
Glucocorticosteroides. Indicaciones generales para prescribir GCS para la nefritis: actividad pronunciada del proceso renal, presencia de NA sin hipertensión grave y hematuria (morfológicamente: cambios mínimos en los glomérulos, nefritis mesangioproliferativa y membranosa).
El tratamiento es menos prometedor para la GEFS, la GN mesangiocapilar y la fibroplásica difusa.
Métodos (esquemas) de terapia con GCS para la nefritis.
Son posibles varios métodos (regímenes) de uso de GCS para GN.
Para lograr concentraciones efectivas de GCS en áreas de inflamación inmune y edema en el tejido renal, donde el flujo sanguíneo se reduce significativamente, son efectivos 2 métodos de administración de GCS.
El primer método utiliza la ingesta diaria a largo plazo de dosis altas y moderadamente altas de GCS (prednisolona) por vía oral, el segundo método implica la administración intravenosa de dosis ultraaltas (las llamadas pulsaciones) de GCS (metilprednisolona o prednisolona).
Dependiendo de la gravedad de la GN, la prednisolona en dosis altas (1 a 2 mg/kg por día durante 1 a 2 meses) se puede administrar por vía oral o en dosis separadas 2 a 3 veces al día o una vez por la mañana.
En el primer caso, con dosis divididas de prednisolona se consigue un mejor control de la inflamación renal, pero los efectos secundarios inmediatos se desarrollan con mayor frecuencia y son más pronunciados.
Por ello, algunos autores recomiendan a la primera oportunidad (signos clínicos de mejoría) pasar al paciente de una dosis fraccionada a una dosis única. Luego, cuando se logra un efecto positivo, la dosis diaria se reduce lentamente hasta la mínima dosis de mantenimiento posible.
Cuando se toma GCS en días alternos, la función del sistema hipotalámico-pituitario-suprarrenal se suprime significativamente menos que cuando se toma a diario.
En este caso, la dosis de prednisolona, que el paciente toma en días alternos una vez por la mañana, equivale a una dosis doble de la ingesta diaria. Este método se utiliza con mayor frecuencia en la práctica pediátrica, con menos frecuencia en adultos.
La efectividad es cercana al esquema generalmente aceptado, pero los efectos secundarios se observan con menos frecuencia y los niños no experimentan retraso en el crecimiento.
Este régimen alterno está especialmente indicado para la terapia de mantenimiento.
La terapia en pulsos de metilprednisolona se ha utilizado anteriormente para tratar las crisis de rechazo de aloinjertos renales. Actualmente, este enfoque se utiliza para tratar la GN rápidamente progresiva con semilunas (tanto en su forma idiopática como en pacientes con enfermedades sistémicas) y otras formas graves de GN que se presentan sin la formación de semilunas (por ejemplo, GN proliferativa difusa en pacientes con lupus eritematoso sistémico). ).
El procedimiento consiste en la administración por goteo intravenoso de 0,5-1,5 g de metilprednisolona (o prednisolona, algo menos eficaz en esta situación) durante 20-40 minutos, que se repite 2 veces más en los días siguientes hasta conseguir una dosis total de 3-4 g. de la droga.
El método está contraindicado en pacientes con hipertensión grave, así como con miocarditis concomitante o miocardiopatía grave.
Terapia de mantenimiento. Después de un ciclo de tratamiento con dosis altas (con mayor frecuencia durante 2 meses), la dosis se reduce (generalmente durante el mismo período o más lentamente en el caso de enfermedades sistémicas) a una dosis de mantenimiento (10-20 mg).
La duración de la terapia de mantenimiento se determina empíricamente, generalmente 2 meses; a veces (especialmente en la GN asociada con enfermedades sistémicas) se requiere una terapia de mantenimiento más prolongada, incluso durante varios años, lo que puede causar efectos secundarios graves.
Al mismo tiempo, la terapia en días alternos causa menos efectos secundarios que la terapia diaria con GCS, incluso cuando la dosis de GCS para la terapia alterna es 2-3 veces mayor que cuando se toma diariamente.
En este sentido, la mejor táctica para la terapia de mantenimiento de GCS es reducir la dosis diaria al nivel más bajo posible y luego cambiar a un régimen alterno utilizando una dosis diaria doble.
Si se requieren dosis inaceptablemente altas de GCS para suprimir la actividad de GN o mantener la función renal normal, y si aparecen rápidamente efectos secundarios de la terapia con GCS, entonces es aconsejable prescribir medicamentos citostáticos.
Esto le permite utilizar dosis más pequeñas de GCS y así reducir el riesgo de efectos secundarios.
Los efectos secundarios de la GCS pueden ser agudos (euforia, depresión, insomnio, aumento del apetito, psicosis por corticosteroides, retención de líquidos, disminución de la tolerancia a la glucosa) y crónicos (obesidad, miopatía, estrías, atrofia de la piel, hirsutismo, cataratas, retraso del crecimiento, osteoporosis, avascular). necrosis y fracturas óseas, acné e infecciones oportunistas).
Los primeros desaparecen tras la interrupción del tratamiento con GCS, los segundos pueden persistir durante mucho tiempo.
La retirada brusca de GCS después del uso prolongado conduce a una crisis suprarrenal potencialmente mortal, que se asocia con la supresión de la función del sistema hipotalámico-pituitario-suprarrenal durante el uso prolongado de GCS e indica la necesidad de una terapia de reemplazo. Los signos de una crisis suprarrenal inminente incluyen malestar, fiebre, dolor muscular, dolor de cabeza, sudoración e hipotensión con extremidades calientes debido a la dilatación vascular periférica.
Fármacos citostáticos
Indicado para procesos patológicos de larga duración, en presencia de síndrome de hipertensión, con signos iniciales de NP, así como en la identificación de enfermedades en las que la terapia hormonal es cuestionable o su uso previo fue ineficaz, así como en casos de desarrollo de complicaciones de esta terapia.
Normalmente, los efectos secundarios durante el tratamiento con ciclofosfamida son a corto plazo y desaparecen al finalizar el tratamiento (náuseas, vómitos, diarrea, alopecia e infecciones que se desarrollan durante el período de leucopenia) y a largo plazo (insuficiencia gonadal con posibilidad de infertilidad posterior). , sobre los que se debe advertir a los pacientes, cistitis hemorrágica, efectos teratogénicos, tumores e infecciones crónicas).
En dosis acumuladas de hasta 200 mg/kg, la probabilidad de eventos adversos graves es baja, pero aumenta significativamente en dosis superiores a 700 mg/kg.
En este sentido, a la hora de decidir un tratamiento a largo plazo con ciclofosfamida, se debe advertir a los pacientes (especialmente a los hombres jóvenes) sobre posibles complicaciones.
En dosis muy altas, es posible el desarrollo del síndrome de secreción inadecuada de ADH.
En el tratamiento de la nefritis, los citostáticos se prescriben por vía oral y como terapia de pulsos.
Dosis oral: 2-2,5 mg/kg por día.
En caso de daño renal grave (como GN que progresa rápidamente) con vasculitis sistémica, puede comenzar con una dosis de 3,5 a 4 mg/kg por día.
El objetivo de la terapia es reducir el número de leucocitos en la sangre periférica a aproximadamente 3500 células/μl (pero no menos de 3000 células/μl); el contenido de neutrófilos debe ser de 1000-1500 células/μl.
El recuento de glóbulos blancos disminuye durante varios días o semanas.
Durante este período de inducción de la inmunosupresión, es muy importante controlar el recuento de leucocitos en la sangre periférica al menos cada dos días, de modo que si el recuento de leucocitos disminuye al nivel más bajo aceptable, se puede reducir o suspender la dosis del medicamento. .
Desde el momento en que el nivel de leucocitos se estabiliza, se debe controlar su contenido al menos una vez cada 2 semanas. Con el tiempo, se debe reducir la dosis de ciclofosfamida necesaria para mantener los leucocitos en el nivel adecuado.
Si se prescribe prednisolona (que protege la médula ósea de la supresión) simultáneamente con ciclofosfamida, cuando se reduce la dosis de prednisolona, también se debe reducir la dosis de ciclofosfamida.
La terapia con pulsos intravenosos con ciclofosfamida se considera más eficaz y al mismo tiempo tiene menos efectos secundarios que la administración oral convencional. Se utilizan dosis de 0,5-2,0 g/m2 de superficie corporal, dando una caída del nivel de leucocitos hasta un máximo de 2000-3000 células/μl, que se produce entre 8-12 días, luego los leucocitos vuelven a la normalidad alrededor de la 3ª semana. .
Las legumbres se utilizan cada 3 meses, la duración del tratamiento es de 2 años o más.
Se ha establecido que la frecuencia de complicaciones de la vejiga con este régimen (1 pulso cada 3 meses) se reduce significativamente.
Probablemente esto se deba al hecho de que la duración del contacto de los metabolitos tóxicos de la ciclofosfamida con la pared de la vejiga se reduce a aproximadamente 36 horas cada 3 meses, y también se reduce la dosis total del fármaco durante estos 3 meses.
Las infecciones, tanto grandes como pequeñas (por ejemplo, herpes zoster), ocurren, especialmente durante el período de máxima caída en el número de glóbulos blancos. La amenorrea es un problema grave, aunque su frecuencia ha disminuido ligeramente con esta opción de prescripción del fármaco (45% en lugar del 71% que se observa con la terapia oral a largo plazo).
Se han propuesto nuevos regímenes para el uso de ciclofosfamida, en particular aumentando la frecuencia del pulso a 1 vez por mes en la fase inicial de la terapia.
La eficacia del tratamiento se puede juzgar no antes de 6 meses, si hay signos de mejoría, continuar el tratamiento durante otros 3 meses; en el futuro, si es necesario continuar el tratamiento, los descansos entre pulsos deben aumentarse a 2-3 meses.
El riesgo de efectos secundarios depende de la dosis total del medicamento.
Al realizar la terapia de pulso con ciclofosfamida, se deben cumplir las siguientes condiciones:
- para prevenir una supresión grave de la médula ósea, la dosis del fármaco debe corresponder al nivel de TFG, ya que los metabolitos de la ciclofosfamida se excretan por vía renal: con TFG normal - 15 mg/kg de peso corporal del paciente (o aproximadamente 0,6-0,75 g /m2 de superficie corporal), con TFG inferior a 30 ml/min - 10 mg/kg (o aproximadamente 0,5 g/m2).
El medicamento se administra por vía intravenosa en 150 a 200 ml de solución isotónica de cloruro de sodio durante 30 a 60 minutos;
- es necesario un control estricto de los niveles de leucocitos los días 10 y 14 después de la terapia con pulsos: si el nivel de leucocitos cae por debajo de 2000 células/μl - reducir la siguiente dosis en un 25%, si el nivel de leucocitos es superior a 4000 células/μl - aumentar la siguiente dosis de ciclofosfamida al 25% (hasta 1 g/m2); - para prevenir las náuseas y los vómitos, se recomiendan antagonistas de los receptores de serotonina: cerucal 10 mg 3 veces al día, ondansetrón (zofran) 4-8 mg por vía oral 3-4 veces cada 4 horas (alternativamente, Navoban o Latraya); se puede combinar con una dosis única de 10 mg de dexametasona por vía oral;
- para prevenir el efecto tóxico de los metabolitos de la ciclofosfamida en la membrana mucosa de la vejiga: estimulación de la micción frecuente (aumento de la ingesta de líquido oral) y toma de mesna, que se une a los metabolitos tóxicos en la vejiga (4 veces cada 3 horas, la dosis total corresponde a 80% de la dosis de ciclofosfamida).
clorbutina. Se prescribe a una dosis de 0,1-0,2 mg/kg por día, la vida media es de 1 hora y se metaboliza por completo.
La clorobutina actúa más lentamente que la ciclofosfamida y la supresión asociada de la médula ósea es menos rápida y más reversible. Los efectos secundarios incluyen malestar gastrointestinal e insuficiencia gonadal.
Los efectos secundarios menos comunes incluyen fibrosis pulmonar, convulsiones, dermatitis y toxicidad hepática.
Los tumores se desarrollan con menos frecuencia que con el tratamiento con ciclofosfamida.
En hombres jóvenes, se prefiere la ciclofosfamida (menos gonadotóxica que la clorbutina) en dosis inferiores a 2 mg/kg; en mujeres y hombres de edad avanzada: clorobutina (los ovarios son menos sensibles a los efectos tóxicos de los fármacos alquilantes) en una dosis de 0,15 mg/kg.
La azatioprina se toma en una dosis de 1 a 3 mg/kg por día, y la dosis se selecciona de tal manera que mantenga el número de leucocitos en la sangre en al menos 5000 células/μl.
El principal efecto secundario es la supresión de la médula ósea, especialmente la neutropenia con el desarrollo de infecciones.
Otras complicaciones incluyen anemia, trombocitopenia, hepatitis, dermatitis, estomatitis, alopecia, trastornos gastrointestinales y un mayor riesgo de tumores, especialmente cáncer de piel y linfomas. En general, en comparación con la ciclofosfamida, la azatioprina actúa menos activamente sobre la inflamación renal y causa menos complicaciones graves. En pacientes con signos de insuficiencia renal, no se recomienda prescribir azatioprina junto con alopurinol, que bloquea su inactivación.
Inmunosupresores selectivos.
Un representante es la ciclosporina A (CsA).
Los resultados del estudio confirman que la CsA puede ser un tratamiento alternativo para pacientes con GN con síndrome de Down resistente o dependiente de esteroides.
Antes del tratamiento es necesaria una biopsia de riñón: la esclerosis intersticial, la atrofia tubular o el daño vascular impiden la administración de CsA.
En pacientes mayores de 60 años, el fármaco aumenta el riesgo de desarrollar tumores. La dosis inicial de CsA al día para adultos es de 5 mg/kg, para niños de 6 mg/kg.
Dependiendo de la morfología de la GN, normalmente se observa una disminución de la proteinuria al cabo de 1 a 3 meses.
El control de la función renal es obligatorio: un aumento de los niveles de creatinina en un 30% con respecto al nivel inicial requiere una reducción de la dosis de CsA en un 30-50%. Los efectos secundarios más graves son la nefrotoxicidad, que depende de la dosis y suele ser reversible, y el desarrollo de hipertensión arterial, que se asocia con espasmo de la arteriola aferente glomerular. Otros efectos secundarios son hipertricosis, hipertrofia de las encías (con este último, ayudan la azitromicina y posiblemente el metronidazol).
Regímenes de tratamiento combinados.
Entre los esquemas de tratamiento combinados, los esquemas de tratamiento más comunes son GCS con citostáticos, así como el llamado régimen de 4 componentes.
GCS + citostático.
GCS en combinación con varios citostáticos se puede administrar por vía oral y parenteral.
Por ejemplo, la terapia de pulsos con metilprednisolona se lleva a cabo seguida de la administración oral de prednisolona y citostáticos, la terapia de pulsos con ciclofosfamida y metilprednisolona.
Son posibles los siguientes regímenes de terapia de pulsos combinados: el primer día, se administran por vía intravenosa 800-1200 mg de ciclofosfamida y 1000 mg de metilprednisolona o prednisolona, los dos días siguientes, solo metilprednisolona o prednisolona.
C. Ponticelli et al propusieron un régimen único de alternancia de corticosteroides y citostáticos.
Durante los primeros 3 días del primer mes de tratamiento, se administra metilprednisolona (1000 mg cada uno) por vía intravenosa, los siguientes 27 días: metilprednisolona diariamente por vía oral a una dosis de 0,4 mg/kg, es decir, 28 mg para un peso corporal de 70 kg; Durante el segundo mes de tratamiento, el paciente toma sólo clorobutina en una dosis bastante alta: 0,2 mg/kg por día, es decir, 14 mg para un peso corporal de 70 kg.
Este ciclo de 2 meses se repite 3 veces, la duración total del tratamiento es de 6 meses. El régimen de 4 componentes incluye la prescripción durante 8 semanas de prednisolona a una dosis de 60 mg/día, azatioprina 2 mg/kg/día, dipiridamol 10 mg/kg/día y heparina a una dosis que provoca una duplicación del tiempo de trombina.
Luego, el tratamiento con azatioprina y dipiridamol en las mismas dosis se continúa durante un año y la heparina se reemplaza por fenilina (en una dosis que provoca una duplicación del tiempo de protrombina).
Otros métodos (no inmunes) para tratar la nefritis.
Durante la última década, las posibilidades de efectos no inmunes sobre la progresión de la GN se han ampliado significativamente de acuerdo con nuevas ideas sobre los mecanismos de progresión no inmunes.
En la etapa actual, podemos hablar de cuatro métodos de terapia nefroprotectora, cuyo efecto sobre la progresión de la GN ha sido probado o está en estudio.
Estos son inhibidores de la ECA, heparina, dipiridamol y fármacos hipolipemiantes.
También se analiza la influencia de otros métodos de tratamiento no inmunológicos (medicamentos antiinflamatorios no esteroides modernos, etc.).
Los inhibidores de la ECA (inhibidores de la ECA) inhiben la conversión de angiotensina I de baja actividad en angiotensina II.
Además, la ECA destruye las quininas, hormonas vasodilatadoras de los tejidos.
La inhibición de la ECA bloquea la síntesis sistémica y orgánica de angiotensina II y acumula cininas en la circulación y los tejidos.
Básicamente, cualquier tratamiento antihipertensivo tiene un efecto beneficioso sobre el curso de la GN.
Sin embargo, el efecto de los inhibidores de la ECA en la GN no se limita a una disminución de la presión arterial sistémica.
El efecto antiproteinúrico de los inhibidores de la ECA puede ser consecuencia de una disminución de la presión arterial sistémica y la dilatación de las arteriolas eferentes, así como de cambios en la permeabilidad del glomérulo a las macromoléculas.
Este efecto de los inhibidores de la ECA depende de la dosis del fármaco, la duración del tratamiento y la ingesta baja de sodio. En la mayoría de los pacientes, sólo se observa una reducción significativa y sostenida de la proteinuria después de varias semanas de tratamiento.
Los inhibidores de la ECA de acción prolongada (enalapril, lisinopril, ramipril) son más eficaces.
El efecto antiproteinúrico de los inhibidores de la ECA se manifiesta cuando la ingesta de sodio es limitada y aumenta con su restricción brusca.
Si una dieta baja en sal no se tolera bien, se puede sustituir por la toma de diuréticos.
Por tanto, los inhibidores de la ECA (captopril, enalapril, ramipril, fosinopril, etc.) son los fármacos de elección para los tipos de nefritis hipertensiva.
Además, la indicación para prescribir inhibidores de la ECA para la CGN es la presencia de proteinuria (en ausencia de una alta actividad de GN que requiere inmunosupresión).
Esencialmente, para frenar la progresión de la enfermedad, los inhibidores de la ECA están indicados para todos los pacientes con CGN que no tengan contraindicaciones para su uso. Para obtener el máximo efecto antiproteinúrico de un inhibidor de la ECA, el tratamiento debe comenzar con pequeñas dosis del fármaco (por ejemplo, 2,5 a 5,0 mg de enalapril) y aumentar gradualmente la dosis hasta el máximo tolerado (10 a 20 mg), controlando periódicamente la creatinina sérica. y niveles de potasio, riesgo cuyo aumento es especialmente alto en pacientes con función renal inicialmente reducida.
La eficacia sólo puede evaluarse después de varios meses de tratamiento continuo.
Complicaciones del tratamiento con inhibidores de la ECA en la práctica nefrológica: aumento no solo del nivel de creatinina sérica (generalmente transitorio en las primeras 1 a 2 semanas de tratamiento), sino también de potasio sérico, hipotensión, urticaria, edema de Quincke, tos, leucopenia ( este último con mayor frecuencia cuando se toma captopril que contiene SH -rpynny).
Contraindicaciones: insuficiencia renal grave (creatinina sérica superior a 5-6 mg/dl), hiperpotasemia, estenosis de las arterias renales de ambos riñones, insuficiencia cardíaca grave.
En estas situaciones, los inhibidores de la ECA pueden provocar una rápida disminución de la función renal.
Se debe tener cuidado al prescribir estos medicamentos a pacientes de edad avanzada con GN crónica.
Los inhibidores de la ECA están contraindicados en mujeres embarazadas.
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (losartán, irbesartán, etc.) tienen efectos generales similares a los inhibidores de la ECA (con la excepción de la antiquinina), pero sus capacidades nefroprotectoras aún no se han demostrado claramente.
La heparina es una mezcla heterogénea de glucosaminoglicanos con un peso molecular de 1 a 40 kDa, que tienen diferentes actividades anticoagulantes.
Los fragmentos y fracciones de heparina con un peso molecular de más de 10 kDa, que contienen más de 18 residuos de azúcar, se unen a la antitrombina III e inhiben casi todos los factores de coagulación sanguínea, principalmente la trombina y el factor Xa.
La heparina comenzó a utilizarse en la práctica nefrológica a finales de los años 60. debido a su capacidad para suprimir los procesos de coagulación intravasculares, incluidos los intraglomerulares.
La heparina tiene un efecto antitrombótico, influyendo no sólo en el plasma, sino también en los factores vasculares de formación de trombos.
Por tanto, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria; tiene un efecto profibrinolítico, mejora la secreción de activadores del plasminógeno de tipo tisular desde el endotelio de la pared vascular al torrente sanguíneo, afecta las propiedades reológicas de la sangre y ayuda a aumentar el flujo sanguíneo en los vasos. Además, la heparina estimula la síntesis de un anticoagulante endógeno (sulfato de heparán) por parte de la pared vascular.
El efecto sobre la formación de trombos no es la única propiedad de la heparina que justifica su uso en la práctica nefrológica. Se ha establecido que tiene un efecto diurético y natriurético, en cuyo mecanismo el papel principal corresponde a la supresión de la producción de aldosterona por la heparina.
La heparina tiene un efecto hipotensor asociado tanto con la estimulación de la liberación de cGMP y óxido nítrico (NO) como con una disminución en la producción de endotelina por las células endoteliales y mesangiales de los riñones.
Además, tiene efecto antiproteinúrico, al ser un polianión y estimular la síntesis de heparán sulfato con carga negativa, devolviendo la carga negativa perdida por la membrana basal y reduciendo su permeabilidad a las moléculas proteicas. La heparina afecta los trastornos del metabolismo de los lípidos, que son un factor independiente de daño al tejido renal, y tiene un efecto anticomplementario que previene la formación de complejos inmunes.
La heparina no fraccionada se prescribe por vía subcutánea en una dosis de 15.000 a 40.000 unidades/día, en casos raros, de 50.000 a 60.000 unidades/día.
Habitualmente la dosis diaria se divide en 3-4 administraciones; la dosis se considera adecuada si, 4-5 horas después de la administración subcutánea, el tiempo de coagulación de la sangre aumenta de 2 a 3 veces respecto al inicial y el tiempo de tromboplastina parcial activada aumenta 2 veces.
Para conseguir un efecto diurético e hipotensor suele ser suficiente una dosis de heparina de 25.000 a 30.000 unidades/día.
Normalmente, el curso del tratamiento con heparina es de 6 a 8 semanas; si es necesario, el tratamiento puede continuarse hasta por 3-4 meses.
Para evitar la hipercoagulación reactiva (efecto rebote), que es especialmente peligrosa cuando se suspende repentinamente la heparina, el medicamento debe suspenderse lentamente (durante 6 a 8 días), reduciendo gradualmente la dosis única, pero sin reducir el número de inyecciones.
Una vez finalizado el tratamiento, se recomienda tomar anticoagulantes indirectos (fenilina) durante 2-3 meses.
Efectos secundarios. A pesar de las múltiples propiedades de la heparina, su uso eficaz es difícil debido a la alta incidencia de efectos secundarios, principalmente hemorragia.
Con dosis medias de heparina (15.000-20.000 unidades/día), las complicaciones hemorrágicas ocurren en el 5-10% de los pacientes, con dosis grandes (más de 40.000 unidades/día), en el 10-30% de los casos.
Además del sangrado, el tratamiento puede complicarse por reacciones alérgicas (erupción cutánea, dolor de cabeza, mialgia, fiebre); a veces se observa un síndrome de hipoaldosteronismo selectivo con hiperpotasemia; Puede desarrollarse osteoporosis, trombocitopenia, a veces con trombosis. Heparinas de bajo peso molecular. En las últimas décadas, se han sintetizado heparinas de bajo peso molecular (LMW), incluso para uso oral, que tienen una serie de ventajas sobre la heparina no fraccionada convencional.
Las fracciones de heparina de bajo peso molecular (1-8 kDa) se unen a la antitrombina III, inhiben predominantemente el factor de coagulación Xa y prácticamente no inhiben la trombina.
Es esta propiedad de las fracciones de heparina de bajo peso molecular la que puede explicar su efecto antitrombótico sin actividad anticoagulante ni hemorrágica pronunciada. El efecto de las HBPM no depende del nivel inicial de antitrombina III en plasma; tienen mejor biodisponibilidad, se absorben rápidamente desde el depósito y tienen una vida media más larga.
La HBPM se administra 1-2 veces al día por vía subcutánea o intramuscular. La terapia con HBPM se controla en función de la actividad del factor anti-Xa, aunque no es necesario determinarla, especialmente con pequeñas dosis del fármaco (50-60 unidades anti-Xa por 1 kg de peso corporal por día).
Cuando se trata con HBPM, se requieren menos inyecciones por día, se facilita el control de laboratorio de la terapia, lo que permite prescribirlas de forma ambulatoria y a largo plazo. El dipiridamol se utiliza para la GN, combinándolo con otros fármacos, como ácido acetilsalicílico, heparina e inmunosupresores, y como monoterapia. El dipiridamol está indicado en dosis grandes: 225-400 mg e incluso 600 mg/día. Debido a posibles dolores de cabeza, es mejor iniciar el tratamiento con una dosis pequeña, incrementándola gradualmente (25 mg/día cada 3-4 días).
Terapia hipolipemiante.
Está indicada una dieta hipolipemiante que contenga menos de 200 mg/día de colesterol, en la que las grasas totales aportan menos del 30% y los ácidos grasos poliinsaturados, alrededor del 10% de las calorías totales, y pueden reducir los niveles de colesterol entre un 15 y un 20%.
Los pacientes no toleran restricciones más estrictas, especialmente a largo plazo. Una dieta vegetariana (soja con la adición de aminoácidos esenciales) resultó ser más eficaz para corregir la hiperlipidemia, lo que también redujo ligeramente la proteinuria.
El efecto nefroprotector de normalizar los niveles de lípidos en sangre se manifiesta especialmente en la hipercolesterolemia. Es necesario mantener los niveles de colesterol dentro de 120 mg/dL(<100mL/dL).
Las estatinas, además de su efecto lipolítico, inhiben la peroxidación de LDL y reducen la formación de sus formas modificadas, lo que reduce la penetración de los monocitos en la pared vascular.
Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), muy utilizados en nefrología en los años 70-80. Siglo XX, tienen una propiedad antiproteinúrica pronunciada (pueden reducir la proteinuria en un 50% o más). El efecto de los fármacos se explica por una disminución no sólo de la permeabilidad de los capilares glomerulares a las moléculas de proteínas, sino también de la presión dentro de los capilares, así como por una disminución de la superficie de filtración de estos últimos.
El efecto antiproteinúrico de la indometacina es especialmente pronunciado. Sin embargo, el uso de AINE en nefrología, especialmente como metindol o brufen, no es prometedor.
Las complicaciones (efectos secundarios), como aumento de la presión arterial, dolor abdominal, aumento de la acidez de estómago y deterioro de la función renal, son demasiado comunes.
Los efectos antiinflamatorios, analíticos y antipiréticos de los AINE están asociados con su capacidad para inhibir la COX-2, mientras que los efectos secundarios más comunes (daño al tracto gastrointestinal, riñones, alteración de la agregación plaquetaria) están asociados con la supresión de la actividad de la COX-1. .
Esto creó las condiciones previas teóricas para la creación de una nueva clase de AINE que tienen la capacidad de inhibir selectivamente la COX-2, cuyo uso puede hacer que el tratamiento con estos medicamentos sea más seguro.
En este sentido, llama la atención el fármaco nimesulida (Nise), que se desarrolló en 1985 y ahora se utiliza ampliamente en muchos países del mundo.
La nimesulida tiene una estructura original y es uno de los primeros AINE que exhibe una alta selectividad por la COX-2. En resumen, ha aparecido un nuevo fármaco eficaz cuyo uso puede aliviar al médico del temor a las complicaciones habituales. Dosis para adultos: 100 mg 2 veces al día.
Para el tratamiento del síndrome nefrótico (con glomerulonefritis y FGS), varios informes analizan la eficacia del micofenolato mofetilo (Celsept) (comprimidos de 250 y 500 mg), un potente inhibidor selectivo, no competitivo y reversible de la inosina monofosfato deshidrogenasa, que suprime la Síntesis de novo de nucleótidos de guanosina.
Tiene un efecto citostático más pronunciado sobre los linfocitos que sobre otras células, ya que la proliferación de linfocitos T y B depende en gran medida de la síntesis de novo de purinas, mientras que otros tipos de células pueden cambiar para evitar las vías metabólicas.
Altamente eficaz en la prevención del rechazo de órganos y en el tratamiento del rechazo de órganos refractario en pacientes sometidos a un alotrasplante de riñón.
Para el tratamiento del rechazo refractario, se recomienda una dosis diaria de 3 g (1,5 g 2 veces al día).
Selcept debe prescribirse simultáneamente con la terapia estándar con ciclosporina y corticosteroides.
Administración intravenosa de γ-globulina (diariamente en la misma dosis durante 5 días, dosis total 2 g/kg de peso corporal) y AT monoclonal. La utilidad de estos tratamientos para pacientes con enfermedad grave aún no está clara, pero pueden ser eficaces en pacientes con síntomas cutáneos y neurológicos de la enfermedad.
Parece prometedor el uso de fármacos del grupo de las prostaglandinas para cualquier forma de GN. Ya existe buena experiencia con el uso de una infusión de PgEl (aprostadil) durante tres semanas.
Después de un ciclo tan corto, el aclaramiento de creatinina aumentó significativamente y la concentración de creatinina sérica disminuyó significativamente.
Rara vez se utiliza la hemosorción.
Cuando se realiza, debido al contacto de la sangre con los sorbentes, se eliminan sustancias tóxicas; además, la sensibilidad a los fármacos citostáticos y glucocorticosteroides cambia (generalmente aumenta). Se observa un efecto particularmente bueno en pacientes con nefropatía membranosa, incluso sin el uso de otros métodos activos.
La eficacia de los sorbentes para otras formas de GN es menos obvia (se utilizan sorbentes especiales).
La linforrea generalmente se lleva a cabo drenando el conducto torácico, después de lo cual se extraen hasta 2-5 litros de linfa (raramente 10).
Esto conduce a un fuerte rejuvenecimiento del germen linfoide y a la activación de procesos de formación de morfología en el riñón.
El tratamiento está indicado para pacientes con SN, especialmente en ausencia de efecto de otros tipos de terapia.
Este tratamiento está contraindicado en casos de función renal disminuida (incluso solo con una disminución de la filtración glomerular con niveles normales de creatinina plasmática).
Tácticas de tratamiento para determinadas formas de glomerulonefritis.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
La administración de ciclofosfamida (3 mg/kg/día durante 8 semanas) detiene la síntesis en curso de anticuerpos anti-GBM.
Esta terapia se complementa con plasmaféresis con un intercambio de hasta 4 litros diarios durante 14 días. Esta combinación debe iniciarse lo antes posible, ya que esto conduce a una rápida eliminación de AT del torrente sanguíneo.
La presencia de medias lunas con glomérulos bastante intactos, daño tubulointersticial menor y un aumento moderado de la creatinina (< 440 ммоль/л) диктует раннюю активную цитостатическую терапию, применение пульсов метилпреднизолона (1,0 г в/в калельно в течение 30 мин) 3-5 дней в сочетании с приемом преднизолона внутрь 1 мг/кг/день. Имеются данные, что такая терапия может снизить уровень креатинемии и задержать применение диализа.
Para pacientes ANCA(+), están indicados pulsos mensuales de ciclofosfamida.
En caso de hipertensión naturalmente concomitante, se da preferencia a los inhibidores de la ECA. Con NP galopante, se puede utilizar hemodiálisis. El resto es terapia sintomática.
Glomerulonefritis mesangiocapilar.
El tratamiento de MzCGN debe ser diferenciado.
En casos de enfermedad grave, la actitud debe ser la misma que para la GNPR. Para esta opción, son buenos los cursos de terapia intensiva, descritos anteriormente. Una variante del curso habitual con exacerbaciones regulares sin una disminución notable de la función renal requiere un tratamiento prolongado con GCS y/o citostáticos.
Son adecuados ciclos de terapia de pulsos seguidos de la administración a largo plazo (hasta 1,5 años) de dosis de mantenimiento o un régimen de tratamiento inicialmente tradicional con prednisolona a 1,5-2 mg/kg del peso del paciente.
Cualquiera de estas opciones debe complementarse con meses de terapia con aspirina (0,5-1,0 g/día) y dipiridamol (75-250 mg/día). Esta combinación mantiene la función almacenada durante mucho tiempo.
En relación con MCGN, según la literatura, a menudo se mencionan combinaciones con hepatitis B o C, por lo que pueden ser apropiadas diferentes opciones para la terapia con interferón.
La glomerulonefritis mesangial-proliferativa debe tratarse con cuidado y, en ausencia de indicaciones especiales (NS, hipertensión elevada, etc.), debe limitarse a las campanadas.
Esta recomendación se basa en el curso benigno de esta forma de GN, que se sabe que tiene baja sensibilidad a los fármacos y una alta probabilidad de remisión espontánea.
Las formas más graves de nefropatía por IgA se tratan con éxito con ciclofosfamida (6 meses), dipiridamol en dosis de 400 a 600 mg/día y warfarina, un anticoagulante indirecto, en dosis de 5 mg/día (36 meses).
Si las recaídas de la nefropatía por IgA están asociadas con una posible infección, se recomiendan ciclos de antibióticos (tetraciclina) de 10 días el primer día de la exacerbación.
A veces se produce una mejoría en el curso de la nefropatía por IgA después de la amigdalectomía.
La terapia antibacteriana debe utilizarse sólo si se demuestra una asociación con la infección.
En otras situaciones, es mejor probar suerte utilizando agentes menos alergénicos.
Por cierto, cuando se detectó AT contra virus en el tejido renal (durante un examen inmunohistológico), se observó un buen efecto del uso de interferones. Algunos pacientes con MzPHN tienen NS resistente a los esteroides, un aumento temprano de la presión arterial y la rápida aparición de azotemia. En tales pacientes, es necesario aplicar un régimen de tratamiento para la RPGN (ver arriba).
En el caso de glomerulonefritis aguda no complicada en los primeros días, es aconsejable excluir por completo la sal de mesa, limitar el líquido, prescribir ácido ascórbico, gluconato de calcio y, si es necesario, corregir los trastornos electrolíticos.
Y solo con un curso prolongado de hipertensión persistente es necesario prescribir corticosteroides, fármacos antihipertensivos y diuréticos.
En los primeros días de la enfermedad se justifica la prescripción de antibióticos.
Desafortunadamente, los pacientes rara vez acuden al médico el primer día y, después de una semana o dos, recetar antibióticos deja de tener sentido.
Todo lo anterior son disposiciones serias generalmente aceptadas que se trasladan de una monografía a otra.
Pero todos ellos están enfocados a una clínica especializada en nefrología altamente cualificada.
Pero son pocos, la inmensa mayoría de los médicos trabajan en instituciones médicas no especializadas.
Naturalmente, esta situación llevó a muchos nefrólogos a buscar una forma aceptable de algoritmo para el tratamiento de pacientes con GN para un médico en ejercicio.
Hay propuestas de este tipo más que suficientes.
Pero todos ellos, por su inevitable artificialidad, están abiertos a la crítica.
Ofreceremos nuestra propia versión simplificada del régimen de tratamiento de GN.
Esta parte del material es para quienes hoy están solos con el paciente y el centro de nefrología está “lejos”. (¡En cualquier otro caso, el paciente debe ser remitido inmediatamente a un departamento especializado para consulta y tratamiento!).
Aceptamos la condición: la imposibilidad de una biopsia.
Entonces, un médico que se encuentra por primera vez con un paciente nefrológico puede diagnosticar una de las siguientes variantes de una enfermedad nefrológica (el esquema propuesto es muy similar a las aclaraciones del esquema de la OMS, pero, como nos parece, es más simple) :
- síndrome nefrítico recién diagnosticado (agudo, según el esquema aceptado);
- síndrome nefrótico recién diagnosticado;
- síndrome nefrítico rápidamente progresivo;
- síndrome nefrítico recurrente;
- síndrome nefrótico recurrente.
Detrás de los síndromes enumerados pueden haber varias enfermedades.
Síndrome nefrítico agudo.
AGN es posible, así como todas las formas de GN mencionadas anteriormente.
Es muy posible que dicho síndrome nefrítico oculte enfermedades sistémicas que también se manifiestan como nefropatía.
Dado que en la mayoría de los casos de síndrome nefrítico recién diagnosticado, por regla general no se produce una disminución rápida de la función renal, no es necesario apresurarse a iniciar una terapia activa (especialmente la terapia patogénica). La terapia sintomática es bastante apropiada.
El SN recién diagnosticado es una condición mucho más alarmante.
Si excluimos la FN, que es extremadamente difícil de diagnosticar sin una biopsia, este síndrome puede ocultar todas las formas mencionadas de GN, incluida la GNPR.
Tácticas: terapia patogénica activa a corto plazo, respaldada por terapia sintomática.
Síndrome nefrítico rápidamente progresivo.
El criterio de gravedad (disminución de la función renal) se registra no antes de unas pocas semanas.
Es tácticamente correcto iniciar la terapia de pulso sin perder tiempo en establecer un diagnóstico preciso (ver arriba).
Es más probable que los síndromes nefríticos y nefróticos recurrentes sean causados por cualquier forma de CGN.
Debe recordarse que en MzPGN la nefrítica es más típica, y en MN y MzCGN ambos síndromes son más típicos.
Si no hay una disminución rápida de la función renal, no es necesario iniciar un tratamiento activo en la sala de emergencias. Puede observar al paciente, descubrir su "pasado" y realizar el máximo examen posible. Para evitar que el paciente se sienta "en desventaja", se debe prescribir una terapia sintomática.
Las situaciones descritas son muy reales y un médico (no un nefrólogo) puede encontrarse con ellas. Hemos dado recomendaciones, pero sólo para los primeros pasos.
Nos tomamos demasiado en serio las enfermedades nefrológicas como para justificar un enfoque tan simplista.
El paciente debe ser remitido a un departamento de nefrología especializado (o a un centro de nefrología ambulatorio).
Además, el tiempo es esencial cuando la función renal está reducida.
Algunas recomendaciones específicas.
Primero. Si la presencia de GN no es 100% segura, se debe posponer el tratamiento con corticosteroides y citostáticos.
En presencia de NS, es mejor realizar una terapia anticoagulante completa con un control estricto de la coagulación sanguínea. El régimen es de 20.000 unidades de heparina al día en dos inyecciones.
Después de completar el tratamiento con heparina (por lo general, no dura más de 5 semanas), se procede al uso prolongado de agentes antiplaquetarios (Curantil). Si la hinchazón no disminuye dentro de los 5 a 6 días posteriores al inicio del curso, entonces vale la pena agregar diuréticos; si no hay un efecto suficiente, se puede recurrir a la plasmaféresis.
La hipertensión requiere una terapia antihipertensiva adecuada, teniendo en cuenta los diuréticos ya prescritos.
Segundo. La condición es la misma, pero la función renal está reducida.
Si se produce NP terminal, consulte la subsección sobre el tratamiento de la uremia.
En las etapas iniciales de descompensación, el efecto de mejorar la función renal es posible cuando se prescribe un inhibidor de la ECA en una dosis de 0,005 g 2 veces al día por vía oral. Es posible lograr una mejora de la función excretora renal, un aumento del flujo plasmático, vasodilatación, normalización de la COI y metabolismo del potasio.
Tercero. Si tiene confianza en el diagnóstico de GN, la presencia de NS es base suficiente para prescribir la terapia con GCS, preferiblemente "pulso".
Si la función renal se reduce, es probable que se produzca nefroesclerosis.
En tales casos, es más seguro utilizar citostáticos, también "pulsos".
La gravedad de la hipertensión es motivo para pensar en el mecanismo de esta última.
Dependiendo del predominio del efecto presor de renina o sodio, se elige el tratamiento con inhibidores de la ECA o natriuréticos. En todas las circunstancias, el tratamiento con estatinas está indicado en ciclos de hasta 3 a 6 meses. (10 mg/24 h).
Este tratamiento restaura significativamente la disfunción endotelial y también previene la formación de glomeruloesclerosis.
En caso de síndrome de escasez de orina e hipertensión, están justificados los inhibidores de la ECA y los agentes antiplaquetarios ya mencionados.
Cuatro. Si un examen previo del paciente arrojó un diagnóstico establecido de nefropatía por IgA con AT detectada contra antígenos virales, entonces se puede intentar un tratamiento a corto plazo con reoferon.
Quinto. Parece prometedor el uso de fármacos del grupo PG para cualquier forma de GN. Como se indicó anteriormente, es recomendable utilizar una infusión de PGE1 (aprostadil) durante tres semanas.
Sexto. Si después de prescribir diferentes medicamentos no se observa ningún efecto evidente, se puede dar de alta al paciente durante 2 o 3 semanas.
En un tercio de los pacientes, los síntomas de la enfermedad comenzarán a desaparecer gradualmente, ya que en algunos pacientes la remisión se produce de forma espontánea, a pesar del tratamiento o de su ausencia.
Séptimo. Al prescribir corticosteroides y citostáticos, se debe dar preferencia al método de terapia de pulsos y, si es posible, se debe evitar la terapia prolongada de varios meses con estos medicamentos.
Los regímenes prolongados aplicados de la terapia patogénica tradicional no afectan el tiempo de supervivencia de los pacientes con glomerulonefritis, solo es posible una cierta mejora en la calidad de vida.
Para reducir las reacciones inmunitarias agresivas en la glomerulonefritis, se utilizan citostáticos, que inhiben la división celular y, por tanto, detienen la producción de autoanticuerpos. Se toman en cursos junto con glucocorticoides, lo que tiene un efecto más perjudicial sobre el patógeno. Estos medicamentos se prescriben porque la glomerulonefritis es una enfermedad inflamatoria y autoinmune cuyo desarrollo es causado por un microorganismo que provoca la síntesis de autoanticuerpos que dañan su propio organismo.
La terapia con citostáticos debe realizarse bajo un estricto control de los recuentos sanguíneos.
¿Qué son los citostáticos?
Los inmunosupresores se clasifican como fármacos anticancerígenos, pero su uso como tratamiento se ha ampliado. Los citostáticos afectan a la célula, es decir, a su composición interna, destruyendo la parte responsable de la reproducción. Así, la célula muere sin dividirse y el proceso agresivo se detiene. Son necesarios en la glomerulonefritis para suprimir los anticuerpos que se han desarrollado en el epitelio de los glomérulos de la nefrona.
Pero estos fármacos también afectan a sus propios tejidos, inhibiendo así el sistema inmunológico, así como la división de la médula ósea y las células epiteliales. Por lo tanto, el uso de estos medicamentos conlleva una exacerbación de enfermedades crónicas y la aparición de una infección secundaria. El efecto de los fármacos sobre el sistema linfático conduce a una excreción alterada de productos metabólicos. Por tanto, se cree que los citostáticos tienen un efecto positivo junto con efectos secundarios.
¿Cuándo se utilizan?
Los medicamentos de este grupo se prescriben para la hipertensión renal. - Curso agudo y crónico de glomerulonefritis.
- Falta de efecto de la terapia con medicamentos del grupo de glucocorticoides y antibióticos.
- La primera y segunda etapa de la insuficiencia renal crónica.
- Nefritis recurrente a largo plazo.
- Enfermedades autoinmunes sistémicas.
- Síndrome nefrótico e hipertensión.
Productos farmacéuticos populares
Los citostáticos para la glomerulonefritis incluyen:
- "Imuran";
- "Leukerán";
- "Ciclofosfamida";
- "Azatioprina";
- "mercaptopurina";
- "mielosano";
- "Aminopterina".
¿Qué se combina con la glomerulonefritis?
Los citostáticos se combinan con prednisolona. Para tratar la glomerulonefritis se utiliza una combinación de glucocorticoides y citostáticos. La indicación para el uso de estos medicamentos es la falta de efecto de la terapia con antibióticos aislados y glucocorticoides. La ciclofosfamida se utiliza a dosis de 180-220 mg/día y la prednisolona 300 mg/día. También utilizan una combinación de Leukeran 10-20 mg/día y Prednisolona 200 mg/día.
Los glucocorticoides tienen efectos antiinflamatorios, inmunosupresores, antichoque, vasoconstrictores y los citostáticos los complementan.
El método de terapia de pulsos ha logrado resultados significativos en el tratamiento de la glomerulonefritis. Este tratamiento se basa en el hecho de que se administran al paciente altas dosis de fármacos en poco tiempo, lo que afecta profundamente a las células agresivas. Con la ayuda de la exposición a los microorganismos, la glomerulonefritis crónica deja de progresar y la probabilidad de desarrollar insuficiencia renal crónica se reduce significativamente.
Consideremos la cuestión de qué métodos de tratamiento existen para la glomerulonefritis crónica en adultos.
Objetivos del tratamiento de la glomerulonefritis crónica
Los objetivos del tratamiento de la glomerulonefritis crónica incluyen:
eliminación del factor etiológico (incluso durante la exacerbación);
realizar terapia inmunosupresora;
reducción de la presión arterial alta (reduciendo así la hipertensión intrayugular);
reducción del edema;
eliminación de la sangre de CEC (plasmaféresis) y productos del metabolismo del nitrógeno (hemodiálisis y hemosorción);
Corrección de la hiperlipidemia.
En caso de insuficiencia renal avanzada, están indicados la hemodiálisis y el trasplante de riñón.
Régimen para el tratamiento de la glomerulonefritis crónica.
Es necesario evitar la hipotermia, el estrés físico y emocional. Están contraindicadas las condiciones de temperatura desfavorables (trabajar en condiciones de temperatura ambiente alta y baja). Se debe tener especial precaución en caso de enfermedades respiratorias agudas o exacerbación de focos crónicos de infección (amigdalitis, sinusitis, etc.). En estas situaciones está indicado reposo en cama y terapia con antibióticos.
Dieta para el tratamiento de la glomerulonefritis crónica.
Se recomienda una dieta baja en proteínas (tiene un efecto positivo sobre la hipertensión intraglomerular). La excepción son los casos de síndrome nefrótico con hipoalbuminemia inferior a 30 g/l, en cuyo caso la restricción de proteínas es ineficaz. Es posible seguir una dieta estricta baja en proteínas (0,3 g/kg/día) mientras se toman preparados de aminoácidos esenciales y sus análogos ceto (por ejemplo, ketosteril 10-12 comprimidos al día). Para el síndrome nefrótico, una dieta hipocolesterolémica y alimentos que contengan ácidos grasos poliinsaturados (pescado de mar, aceite de girasol) son racionales.
Terapia inmunosupresora para el tratamiento de la glomerulonefritis crónica.
Este tipo de terapia implica la prescripción de dos grupos de medicamentos: glucocorticoides y citostáticos (tanto individualmente como en combinación). La conveniencia de su uso depende en gran medida de la forma morfológica de la glomerulonefritis.
Los glucocorticoides están indicados en presencia de síndrome nefrótico o proteinuria severa con alta probabilidad de desarrollar síndrome nefrótico. La hipertensión arterial alta (difícilmente corregible) y la insuficiencia renal crónica se consideran contraindicaciones para la prescripción de glucocorticoides para la glomerulonefritis. Los fármacos más eficaces de este grupo son la glomerulonefritis mesangioproliferativa y la glomerulonefritis con cambios mínimos en los glomérulos. En la glomerulonefritis membranosa, el efecto no está claro. En la glomerulonefritis membranoproliferativa y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, los glucocorticoides son ineficaces. Hay dos vías de administración de glucocorticoides.
Adentro: la dosis diaria promedio es de 1 mg/kg en términos de prednisolona (generalmente prescrita por un período de 2 meses) seguida de una reducción gradual (5 mg/semana a una dosis de 30 mg/día, luego 2,5-1,25 mg/día semanas hasta la cancelación total).
La terapia de pulso implica la administración de metilprednisolona en una dosis de 1000 mg por goteo intravenoso una vez al día durante 3 días seguidos. Generalmente se prescribe para el síndrome nefrótico grave y la rápida progresión de la enfermedad.
Los citostáticos (ciclofosfamida 2-3 mg/kg/día, clorambucilo 0,1-0,2 mg/kg/día, ciclosporina 2,5-3,5 mg/kg/día) están indicados para formas activas de glomerulonefritis con alto riesgo de progresión de insuficiencia renal, como así como en presencia de contraindicaciones para la prescripción de glucocorticoides, la ausencia de efecto terapéutico o la aparición de efectos secundarios pronunciados al usarlos (en este último caso, se prefiere el uso combinado, lo que permite reducir la dosis de glucocorticoides). Los medicamentos de este grupo se prescriben por vía oral; ciclofosfamida también en forma de terapia de pulsos 15 mg/kg (o 0,6-0,75 g por 1 m2 de superficie corporal) por vía intravenosa mensual.
El uso combinado de glucocorticoides y citostáticos se considera más eficaz que la monoterapia con glucocorticoides. El régimen de Ponticelli implica alternar 6 meses de ciclos de terapia con prednisolona (que dura 1 mes) y clorambucilo (que dura 1 mes). Al comienzo de un ciclo mensual de tratamiento con prednisolona, se prescribe una terapia en pulsos de tres días con metilprednisolona, luego se prescribe prednisolona a 0,4 mg/kg/día por vía oral durante los 27 días restantes. Un ciclo mensual de tratamiento con clorambucilo implica la administración oral del fármaco a 0,2 mg/kg/día.
Métodos de tratamiento para la glomerulonefritis crónica en adultos. Inmunosupresores selectivos. Se está acumulando experiencia en el uso de inmunosupresores selectivos.
Anticoagulantes y antiplaquetarios para el tratamiento de la glomerulonefritis crónica.
Estos grupos de medicamentos se utilizan como parte de regímenes combinados para la glomerulonefritis hipertensiva y la glomerulonefritis crónica con síndrome urinario aislado y función renal reducida. El dipiridamol se utiliza en dosis de 400 a 600 mg/día, clopidogrel, en dosis de 0,2 a 0,3 g/día.
Terapia de combinación
Implica la prescripción de un régimen de tres componentes (citostáticos o glucocorticoides, antiagregantes plaquetarios, heparina) o de cuatro componentes (glucocorticoides, citostáticos, antiagregantes plaquetarios, heparina con cambio a fenilina).
Terapia antihipertensiva para el tratamiento de la glomerulonefritis crónica.
Idealmente, es necesario compensar no solo la hipertensión arterial sistémica, sino también la intraglomerular. Es necesario limitar el consumo de sal de mesa a 3-5 g/día y observar reposo en cama en caso de hipertensión arterial. Sin embargo, la terapia con medicamentos tiene el mayor efecto.
Los inhibidores de la ECA tienen efectos antiproteinúricos y renoprotectores, lo que ralentiza la progresión de la glomerulonefritis. Captopril se prescribe en dosis de 50 a 100 mg/día y enalapril, de 10 a 20 mg/día. Contraindicaciones para la prescripción de inhibidores de la ECA: insuficiencia renal grave (hiperpotasemia, creatinina sérica superior a 500-600 µmol/l), estenosis bilateral de la arteria renal, insuficiencia cardíaca grave.
Los bloqueadores de los canales de calcio, además de antihipertensivos, tienen un efecto antiplaquetario. Sin embargo, pueden (por ejemplo, nifedipino) dilatar las arteriolas aferentes, lo que provoca un ligero aumento de la presión intraglomerular.
No se debe utilizar hidroclorotiazida (perjudica la función renal); Se requiere precaución con los diuréticos ahorradores de potasio (riesgo de hiperpotasemia), octadina y minoxidil (retención aguda de iones de sodio y disminución de la tasa de filtración glomerular).
Tratamiento del edema en glomerulonefritis crónica.
En el síndrome de edema grave es necesaria la restricción de la sal de mesa y el reposo en cama. El contenido de proteínas en la dieta debe ser de al menos 1 g/kg/día. La furosemida es el diurético más utilizado. La espironolactona se prescribe ahora con menos frecuencia (retención de potasio).
Métodos de tratamiento para la glomerulonefritis crónica en adultos. Terapia antioxidante
Los antioxidantes (por ejemplo, el tocoferol) han atraído la atención de muchos investigadores, pero aún no se han obtenido datos convincentes sobre su eficacia.
Agentes antihiperlipidémicos para el tratamiento de la glomerulonefritis crónica.
Se prefieren las estatinas, por ejemplo lovastatina en dosis de 20 a 60 mg/día. Pueden usarse para la hiperlipidemia asociada con el síndrome nefrótico. Sin embargo, se está estudiando el efecto del tratamiento antihiperlipidémico sobre el resultado de la glomerulonefritis.
Trasplante de riñón para el tratamiento de la glomerulonefritis crónica.
En el 50% de los casos se complica por una recaída del injerto, en el 10% por una reacción de rechazo del injerto.
Tratamiento de formas morfológicas individuales de glomerulonefritis crónica.
Para cualquier forma de glomerulonefritis crónica, es necesario reposo en cama, dieta, terapia sintomática y, si es posible, eliminación del factor etiológico (infección, tumor). Las características del tratamiento de formas morfológicas individuales se relacionan principalmente con la terapia inmunosupresora patogénica.
Glomerulonefritis mesangioproliferativa
En las variantes de progresión lenta, incluidos los pacientes con nefropatía por IgA con episodios de hematuria macroscópica y proteinuria mínima, no hay necesidad de tratamiento inmunosupresor. A los pacientes con mayor riesgo de progresión (proteinuria grave o síndrome nefrótico, hipertensión arterial) se les prescriben glucocorticoides 1 mg/kg/día durante 2-3 meses; en caso de recaídas, la terapia se intensifica con el uso de citostáticos. Es posible utilizar esquemas de tres y cuatro componentes. Sin embargo, el efecto de la terapia inmunosupresora activa sobre el pronóstico a largo plazo (duración de la preservación de la función renal) en esta forma de glomerulonefritis aún no está claro.
Glomerulonefritis membranosa
Existen opiniones contradictorias sobre el uso de la terapia inmunosupresora. Muchos creen que los inmunosupresores deben usarse sólo en pacientes con proteinuria elevada y/o insuficiencia renal para evitar su progresión, pero también hay partidarios de su uso temprano. Con la monoterapia con glucocorticoides no es posible lograr la remisión, los mejores resultados se logran con el uso combinado de glucocorticoides y citostáticos, por ejemplo, según el esquema de Ponticelli con alternancia mensual de metilprednisolona y clorobutina. Existe información sobre el uso exitoso de la terapia de pulsos con ciclofosfamida 1 g intravenoso mensual para la glomerulonefritis membranosa. Sin embargo, debido a las frecuentes remisiones espontáneas, es necesario sopesar los beneficios y perjuicios del tratamiento con citostáticos en cada situación concreta. Hoy en día parece apropiado prescribir inhibidores de la ECA con fines antiproteinúricos y nefroprotectores en pacientes con glomerulonefritis membranosa sin síndrome nefrótico (con sus posibles complicaciones) y función renal normal.
Glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar)
No existen datos convincentes sobre la ventaja de ningún método patogénico para tratar esta forma de glomerulonefritis. La importancia de tratar la enfermedad subyacente es innegable. Es necesario el control de la hipertensión arterial; Se da preferencia a los inhibidores de la ECA. En presencia de síndrome nefrótico y función renal disminuida, se justifica la terapia combinada con glucocorticoides y ciclofosfamida por vía oral o en forma de pulsos durante al menos 6 meses, posiblemente con la adición de agentes antiplaquetarios (dipiridamol) y anticoagulantes (fenilina).
Glomerulonefritis con cambios mínimos.
La glomerulonefritis de cambios mínimos se trata con glucocorticoides. El 90% de los niños y el 50% de los adultos con esta forma de glomerulonefritis desarrollan la remisión dentro de las 8 semanas posteriores al tratamiento con prednisolona. La prednisolona en adultos se prescribe de 1 a 1,5 mg/kg durante 4 semanas, luego 1 mg/kg en días alternos durante otras 4 semanas. Cuando la duración del tratamiento se aumenta a 20-24 semanas, se produce la remisión en el 90% de los pacientes adultos. Los inmunosupresores (ciclofosfamida 2-3 mg/kg/día o clorambucilo 0,1-0,2 mg/kg/día) se utilizan en los casos en que los glucocorticoides en una dosis adecuada son ineficaces y también si después de un uso prolongado no se pueden cancelar debido a a las recaídas.
Si los intentos de prevenir las recaídas del síndrome nefrótico utilizando agentes alquilantes no tienen éxito, se prescribe ciclosporina en dosis de 3 a 5 mg/kg/día (para niños, 6 mg/m2). El tratamiento es a largo plazo, la dosis del fármaco comienza a reducirse no antes de 6 a 12 meses después de lograr la remisión; la dosis mínima de mantenimiento (normalmente 2,5-3 mg/kg) a veces se toma incluso durante 2 años. Durante el tratamiento con ciclosporina, se debe controlar su concentración en sangre. La aparición de complicaciones (hipertensión arterial, hiperpotasemia, aumento del nivel de creatinina sérica en un 30% del nivel inicial) requiere un ajuste de dosis o la interrupción del fármaco. La falta de efecto del tratamiento con ciclosporina con una concentración suficiente en la sangre se evalúa después de 3 a 4 meses de uso, después de lo cual se suspende el medicamento.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
El tratamiento inmunosupresor no es lo suficientemente eficaz. Se observa una disminución de la gravedad de la proteinuria en el 20-40% de los casos con un tratamiento de 8 semanas con glucocorticoides; la eficacia aumenta al 70% con una duración del tratamiento de 16-24 semanas. A los pacientes con síndrome nefrótico se les prescribe prednisolona 1-1,2 mg/kg al día durante 3-4 meses, luego en días alternos durante otros 2 meses, después de lo cual la dosis se reduce gradualmente hasta que se suspende por completo el medicamento. La eficacia de los citostáticos (ciclofosfamida, ciclosporina) es de aproximadamente el 50-60%; con el uso combinado de citostáticos con glucocorticoides, la frecuencia de exacerbaciones posteriores disminuye. La ciclofosfamida se puede administrar por vía oral a 2-3 mg/kg/día o como terapia de pulso a una dosis de 1000 mg/día una vez al mes. La ciclosporina se prescribe en dosis de 3 a 5 mg/kg/día. En caso de resistencia a los glucocorticoides, se da preferencia a la ciclosporina; la remisión se logra en el 25-50% de estos pacientes.
Glomerulonefritis fibrilar-inmunotactoide
Glomerulonefritis fibrilar-inmunotactoide: no se ha desarrollado un tratamiento. Se han obtenido datos sobre la eficacia del trasplante de riñón.
Glomerulonefritis fibroplásica
Para las lesiones focales el tratamiento se realiza según la forma morfológica que provocó su desarrollo. La forma difusa de glomerulonefritis fibroplásica es más una contraindicación que una indicación para la terapia inmunosupresora activa, ya que no se produce la resolución de los procesos escleróticos y los efectos secundarios resultantes de los medicamentos son bastante graves.
Tratamiento de la glomerulonefritis crónica según formas clínicas.
Se realiza cuando es imposible realizar una biopsia de riñón. Para todas las formas clínicas, primero es necesario influir en el factor etiológico, si es posible establecerlo (infección, tumores, fármacos). Sin embargo, incluso cuando se obtienen datos de un estudio morfológico del tejido renal, los criterios clínicos para evaluar la gravedad y el pronóstico de la glomerulonefritis son importantes para elegir la terapia adecuada.
Glomerulonefritis crónica con síndrome urinario aislado
En la forma latente (sin hipertensión arterial y función renal sin cambios), la terapia inmunosupresora activa no está indicada; Realizar un seguimiento periódico del paciente con control de la presión arterial y los niveles de creatinina en sangre. Para la proteinuria superior a 1,5 g/día, se prescriben inhibidores de la ECA.
Forma hematúrica de glomerulonefritis crónica.
Se nota el efecto inconsistente de la prednisolona y los citostáticos. A los pacientes con hematuria aislada o hematuria combinada con proteinuria leve se les recomienda el uso prolongado de inhibidores de la ECA (incluso con presión arterial normal) y dipiridamol.
Forma hipertensiva de glomerulonefritis crónica.
Una regla indispensable es la corrección de la hipertensión arterial, principalmente con inhibidores de la ECA. Es necesario esforzarse por reducir la presión arterial a 120-125/80 mm Hg. Arte. Durante las exacerbaciones (especialmente del tipo síndrome nefrítico agudo), los citostáticos se utilizan como parte de un régimen de tres componentes. A veces se pueden prescribir glucocorticoides como monoterapia en una dosis de 0,5 mg/kg/día (en términos de prednisolona) por vía oral o en la misma dosis como parte de regímenes combinados.
Forma nefrótica de glomerulonefritis crónica.
La forma nefrótica de glomerulonefritis crónica se considera una indicación para el uso de un régimen de tres o cuatro componentes. Se utilizan diuréticos y fármacos antihiperlipidémicos.
Glomerulonefritis crónica de tipo mixto.
La glomerulonefritis crónica de tipo mixto se trata activamente mediante regímenes de tres o cuatro componentes. Se utilizan fármacos antihipertensivos y diuréticos.
Tratamiento de sanatorio-resort de la glomerulonefritis crónica.
El principal factor curativo es la exposición a un clima seco y cálido.
Indicaciones: forma latente de glomerulonefritis, forma hematúrica sin hematuria macroscópica, forma hipertensiva con presión arterial no superior a 180/105 mm Hg. Art., forma nefrótica en remisión.
Contraindicaciones: exacerbación de glomerulonefritis, disfunción renal grave, presión arterial superior a 180/110 mm Hg. Art., síndrome nefrótico severo, hematuria macroscópica. Las manifestaciones iniciales de insuficiencia renal crónica no se consideran una contraindicación para el tratamiento de spa.
Examen clínico de glomerulonefritis crónica.
Los pacientes con glomerulonefritis crónica deben estar bajo supervisión constante de un médico (nefrólogo). Las reglas para el examen médico de la glomerulonefritis crónica se han desarrollado teniendo en cuenta la clasificación clínica.
Forma latente y hematúrica. Frecuencia de visitas: 2 veces al año. Parámetros observados: peso corporal, presión arterial, fondo de ojo, análisis de orina según Nechiporenko, análisis general y electrolitos en sangre, proteinograma, contenido de proteínas en la orina diaria, concentración de creatinina, urea, prueba de Reberg-Tareev. Ecografía renal cada año. En caso de hematuria, se deriva al paciente a consulta con un urólogo.
La forma hipertensiva implica los mismos métodos de investigación, pero la observación debe realizarse una vez cada 1 a 3 meses.
Forma nefrótica y mixta. El volumen de investigación es el mismo, la frecuencia de observación es una vez cada 1-2 meses. Se debe prestar especial atención a la gravedad del síndrome de edema y a la composición de electrolitos de la sangre en relación con el uso de diuréticos.
La exacerbación de cualquier forma de glomerulonefritis crónica se considera una indicación de hospitalización. En caso de incapacidad temporal (más de 2 meses) sin reversión de los síntomas de la enfermedad, es necesario resolver la cuestión de la incapacidad.
Complicaciones de la glomerulonefritis crónica.
Complicaciones de la glomerulonefritis crónica: insuficiencia renal, insuficiencia ventricular izquierda por hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, infecciones intercurrentes (incluidas infecciones del tracto urinario), trombosis, crisis nefrótica. Este último se manifiesta por fiebre, dolor abdominal, eritema migratorio similar a la erisipela y desarrollo de shock hipovolémico. Se continúa estudiando la patogénesis de la crisis nefrótica; la CID y la activación del sistema quinino son de gran importancia. Se debe hacer una mención especial a las posibles complicaciones de la terapia inmunosupresora activa: citopenia (agranulocitosis, etc.), infecciones (incluida la "tuberculosis esteroide"), osteoporosis, cistitis hemorrágica, condiciones hiperglucémicas.
Pronóstico de la glomerulonefritis crónica
Glomerulonefritis mesangioproliferativa. La proteinuria que alcanza el umbral del síndrome nefrótico tiene un valor pronóstico desfavorable. La nefropatía por IgA tiene un curso benigno en la mayoría de los casos: entre el 20 y el 40% de los pacientes alcanzan insuficiencia renal terminal en un período de 20 años. Factores pronósticos desfavorables para la nefropatía por IgA: edad avanzada, sexo masculino, proteinuria por encima del umbral nefrótico (3,5 g/día), función renal alterada al inicio de la enfermedad, detección por biopsia de “medialunas” extracapilares o hialinosis glomerular, fibrosis intersticial.
Glomerulonefritis membranosa. El síndrome nefrótico con glomerulonefritis membranosa desaparece espontáneamente en el 40% de los pacientes, recurre en el 40% y continúa de forma continua con el lento desarrollo de insuficiencia renal crónica en el 20% de los pacientes. Factores de pronóstico desfavorables: sexo masculino, vejez, hipertensión arterial persistente, proteinuria e hiperlipidemia severas, deterioro de la función renal, reconocimiento tardío de la génesis paraneoplásica de la glomerulonefritis. Las complicaciones incluyen trombosis de la vena renal y embolia pulmonar.
La glomerulonefritis membranoproliferativa generalmente tiene un pronóstico desfavorable, ya que en esta variante de la glomerulonefritis la terapia patogénica es ineficaz. Los factores de alto riesgo de progresión incluyen insuficiencia renal en el momento del diagnóstico, edad mayor de 50 años, hipertensión arterial y detección de “medialunas” celulares extracapilares en los glomérulos de los riñones.
La glomerulonefritis con cambios mínimos en los glomérulos tiene un pronóstico favorable. Se observan remisiones espontáneas en el 30-40% de los niños, pero en la edad adulta son mucho más raras.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Los factores de pronóstico desfavorables que indican la posibilidad de una progresión rápida incluyen hipertensión arterial en combinación con síndrome nefrótico persistente y resistente al tratamiento y complicaciones trombóticas.
La glomerulonefritis fibrilar-inmunotactoide progresa a insuficiencia renal crónica terminal en 1 a 10 años.
La glomerulonefritis fibroplásica es un paso hacia un riñón arrugado secundario y una insuficiencia renal crónica; No se produce el desarrollo inverso de cambios fibroplásticos ad integrum.
Las mujeres embarazadas con glomerulonefritis corren el riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto. La evaluación de riesgos cuantitativa fue propuesta por M.M. Shekhtman et al. (1989).
El grado mínimo de riesgo es la glomerulonefritis crónica latente.
Un grado pronunciado de riesgo es la forma nefrótica de glomerulonefritis crónica.
El riesgo máximo son las formas hipertensivas y mixtas de glomerulonefritis crónica.
Los glucocorticoides (prednisolona) están indicados en las siguientes situaciones:
1. exacerbación de la GN, incluso con azotemia causada por la actividad de la GN;
2. GN mesangioproliferativa y GN con cambios mínimos en los glomérulos.
Los glucocorticoides están contraindicados en hipertensión estable e insuficiencia renal crónica.
La terapia activa con prednisolona se realiza por vía oral en dosis altas o en “pulsos”. Por vía oral, a una dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día durante 6 a 8 semanas, seguida de una disminución de 5 mg/semana a 30 mg/día. y una reducción adicional lenta de 2,5 a 1,25 mg/semana hasta la interrupción. La prednisolona administrada durante 3 meses es más eficaz que los ciclos cortos para prevenir las recaídas en niños con síndrome nefrótico.
Se prescriben "pulsos" de prednisolona para la actividad GN elevada en los primeros días de tratamiento a una dosis de 1000 mg por goteo intravenoso una vez al día durante 3 días seguidos; después de una disminución de la actividad de la GN, la terapia de pulsos mensuales es posible hasta la remisión (la terapia de pulsos mensuales a largo plazo está especialmente indicada para la GN crónica secundaria asociada con enfermedad sistémica del tejido conectivo).
Citostáticos
1. ciclofosfamida (2-3 mg/kg/día por vía oral, IM o IV);
2. clorambucilo (0,1-0,2 mg/kg/día por vía oral);
3. La ciclosporina (un fármaco alternativo) se prescribe en ausencia del efecto de los glucocorticoides y/o citostáticos o cuando están contraindicados en dosis de 2,5 a 3,5 mg/kg/día por vía oral;
4. azatioprina (1,5-3 mg/kg/día por vía oral).
Indicaciones: en formas activas de GN con alto riesgo de progresión de insuficiencia renal, así como en presencia de contraindicaciones para la prescripción de glucocorticoides, ineficacia o aparición de efectos secundarios al usarlos (en este último caso, se prefiere el uso combinado , permitiendo reducir la dosis de glucocorticoides).
La terapia de pulso con ciclofosfamida se lleva a cabo con alta actividad GN: el medicamento se prescribe en una dosis de 15 mg/kg (o 0,6-0,75 g/m 2 de superficie corporal) por vía intravenosa una vez al mes, generalmente en combinación con glucocorticoides en forma de pulso. Terapia o terapia oral.
Terapia inmunosupresora de determinadas formas morfológicas.
GN mesangioproliferativa:
1. en las formas de progresión lenta, incluida la nefritis por IgA, no es necesaria la terapia inmunosupresora;
2. con alto riesgo de progresión: glucocorticoides y/o citostáticos;
3. esquemas de tres y cuatro componentes;
4. la influencia de la terapia inmunosupresora en el pronóstico a largo plazo: un tratamiento prolongado (6 meses) de terapia con glucocorticoides previene un mayor deterioro de la función renal.
GN membranosa: la ciclofosfamida o clorambucilo en el síndrome nefrótico mejora el pronóstico a corto plazo, favoreciendo, a diferencia de los glucocorticoides, alcanzar la remisión, reduciendo la gravedad de la proteinuria. No hay estudios suficientes sobre el efecto sobre el pronóstico a largo plazo y la supervivencia renal. Se utiliza en regímenes estándar, dosis diarias promedio o terapia de pulso de 1 g IV mensual.
Uso combinado de glucocorticoides y citostáticos en el síndrome nefrótico: la ciclosporina se prescribe a pacientes adultos con síndrome nefrótico en dosis de 3 a 8 mg/kg/día durante un período prolongado (6 a 12 meses) con contraindicaciones para los glucocorticoides y citostáticos o en ausencia de efecto. de citostáticos o terapia combinada
Pacientes sin síndrome nefrótico con función renal normal: inhibidores de la ECA.
GN proliferativa de membrana (mesangiocapilar): en presencia de síndrome nefrótico y disminución de la función renal, se justifica el tratamiento con glucocorticoides y ciclofosfamida con la adición de agentes antiplaquetarios y anticoagulantes.
GN con cambios mínimos:
1. prednisolona en dosis de 1 a 1,5 mg/kg durante 4 semanas, luego 1 mg/kg en días alternos durante otras 4 semanas;
2. ciclofosfamida a una dosis de 2 mg/kg/día o clorambucilo a una dosis de 0,1-0,15 mg/kg/día si la prednisolona es ineficaz o no puede suspenderse debido a recaídas durante al menos 12 semanas. Si el tratamiento no produce ningún efecto o en caso de recaída, no se recomiendan ciclos repetidos de estos medicamentos debido a la acumulación de toxicidad. Para las recaídas continuas del síndrome nefrótico, la ciclosporina está indicada en dosis de 3 a 8 mg/kg/día (para niños, 100 a 150 mg/m2 al día) durante 1 a 2 años (si se obtiene el efecto) y retirada gradual a lo largo de 6 a 12 años. meses.
Glomeruloesclerosis segmentaria focal:
1. el tratamiento inmunosupresor no es lo suficientemente eficaz; glucocorticoides durante mucho tiempo, hasta 16-24 semanas. A los pacientes con síndrome nefrótico se les prescribe prednisolona 1-1,2 mg/kg para adultos y 1,5 mg/kg para niños diariamente durante 3-4 meses, luego en días alternos durante otros 2 meses, luego la dosis se reduce muy lentamente hasta la interrupción.
2. citostáticos (ciclofosfamida, clorambucilo) en combinación con glucocorticoides o solos en caso de resistencia o contraindicaciones a GCS (aumentan la duración de la remisión). La ciclosporina 3-8 mg/kg/día (niños 100-150 mg/m2/día) se prescribe a pacientes con recaídas frecuentes que son sensibles a los glucocorticoides, pero que tienen contraindicaciones para ellos.
GN fibroplástica: de proceso focal, el tratamiento se realiza según la forma morfológica que propició su desarrollo.
La forma difusa es una contraindicación para la terapia inmunosupresora activa.
GN rápidamente progresiva:
1. opción con formación de AT en la membrana basal glomerular. Si la concentración de creatinina en sangre es inferior a 600 µmol/l, se indica prednisolona oral a una dosis de 60 mg/día hasta que la condición mejore, luego una reducción de la dosis durante 12 semanas; ciclofosfamida en dosis de 2 a 3 mg/kg durante 2,5 semanas; plasmaféresis 10-14 días. Cuando la concentración de creatinina en sangre es superior a 600 µmol/l, la terapia agresiva está indicada sólo en caso de progresión rápida y posible reversibilidad de los cambios en los glomérulos; generalmente se realiza hemodiálisis y terapia conservadora.
2. opción inmunocompleja: “pulsos” de prednisolona 1000 mg durante 3 a 5 días, luego 60 mg/kg/día, “pulsos” de ciclofosfamida o por vía oral para el LES, crioglobulinemia (en la GN idiopática rápidamente progresiva, el efecto es cuestionable), plasmaféresis para GN crioglobulinémica rápidamente progresiva.
3. GN de baja inmunidad y rápidamente progresiva: ciclofosfamida por vía oral o intravenosa en forma de "pulsos" (si la ciclofosfamida tiene efecto, terapia de mantenimiento a largo plazo con azatioprina), glucocorticoides por vía oral o intravenosa, plasmaféresis de 7 a 10 sesiones con desarrollo rápido de insuficiencia renal y la presencia de biopsia de cambios reversibles.
Regímenes multicomponentes (uso combinado de glucocorticoides y/o citostáticos con antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes). Los beneficios de los regímenes multicomponentes en comparación con la terapia inmunosupresora aislada no se han estudiado en estudios controlados.
