КЛИНИЧНИ НАБЛЮДЕНИЯ

UDC 616-616-003.821-021.3-039.13-039.42-039.52

СЛУЧАЙ НА ТРУДНА ДИАГНОСТИКА НА ПАЦИЕНТ СЪС СИНДРОМ НА МАРШАЛ

Асия Илдусовна Сафина1*, Илдус Яудатович Лутфулин1, Камил Зияевич Закиров2,

Валерий Юриевич Шапиро2

1 Казанска държавна медицинска академия, 2 Детска градска болница № 1, Казан

Представено е клинично наблюдение на пациент с новодиагностициран синдром на Маршал. Описан е алгоритъм за диагностициране на този пациент и възможни варианти за терапевтична тактика. Ключови думи: периодични синдроми, синдром на Маршал, диагноза, деца.

СЛУЧАЙ НА ТРУДНА ДИАГНОСТИКА НА ПАЦИЕНТ СЪС СИНДРОМ НА МАРШАЛ

ИИ Сафина1*, И.Я. Лутфулин1, К.З. Закиров2, В.Ю. Шапиро2

1 Казанска държавна медицинска академия, 2 Педиатрична градска болница № 1, град Казан, Русия

Проведено е клинично наблюдение на пациент с новодиагностициран синдром на Маршал. Описан е алгоритъм за диагностика на този пациент и възможни терапевтични тактики. Ключови думи: периодични синдроми, синдром на Маршал, диагноза, деца.

Периодичните синдроми са група от автовъзпалителни заболявания (автовъзпалителни заболявания при човека - HAIDS) с рецидивираща неинфекциозна треска и признаци на системно възпаление. Според класификацията на Европейското дружество по имунодефицити тези заболявания спадат към първичните имунодефицити. Периодичните заболявания се развиват поради генетичен дефект във възпалителната регулаторна система, което в крайна сметка води до повишени нива на протеини в острата фаза като С-реактивен протеин и серумен амилоид А (SAA). Продължителното увеличение на последното може да доведе до образуване на органи с амилоидна доза. Възпалението при периодични синдроми е първично, не е свързано с инфекциозни (вируси, бактерии, гъбички, протозои и др.) или неинфекциозни (автоантитела, автосенсибилизирани Т-лимфоцити, продукти на тъканно разпадане и др.) агенти.

Уместността на проблема с периодичните синдроми за педиатър се дължи на факта, че в повечето случаи те дебютират в детството. По този начин първите прояви на фамилна средиземноморска треска в 90% от случаите се появяват в детството и юношеството, а синдромът на Маршал - преди 5-годишна възраст. Познаването на семиотиката на периодичните синдроми ви позволява да поставите навременна диагноза и да избегнете ненужни терапевтични процедури, като например предписване на антибиотици във връзка с болки в гърлото при синдром на Маршал или диагностични

лапаротомия при дете с фамилна средиземноморска треска поради клиничната картина на “остър корем”.

Понастоящем се разграничават няколко периодични синдрома: фамилна средиземноморска треска, синдром на периодична треска, свързан с мутация I на рецептор на тумор некрозис фактор, синдром на периодична треска с хиперимуноглобулинемия D и синдром на Маршал.

Синдром на периодична треска с афтозен стоматит, фарингит и лимфаденит, синдром на Маршал (PFAPA-синдром). Генетичните и молекулярните механизми на патогенезата на заболяването са неизвестни, а наследствената предразположеност не може да бъде проследена. Диагностични критерии: периодична фебрилна температура, начало на заболяването в ранна възраст (<5 години), симптоми на увреждане на горните дихателни пътища при липса на инфекция, както и поне един от следните клинични симптоми - афтозен стоматит, цервикален лимфаденит, фарингит/остър тонзилит, липса на циклична неутропения, наличие на асимптоматични интервали, нормален растеж и развитие.

Заболяването има ясно изразена периодичност, която може да служи и като диагностичен критерий. Атаката на синдрома на Маршал обикновено се проявява под прикритието на гноен тонзилит, афтозен стоматит или цервикален лимфаденит. Следователно диагнозата „ангина“ при дете на 1-3 години трябва да привлече вниманието на педиатър, тъй като това е изключително рядка патология на тази възраст. Трябва да се отбележи, че предписването на антибиотици и антипиретици не е така

Хематологични параметри на пациент Ю на възраст една година и 6 месеца.

Левкоцити, х 10 9/l Левкоцитна формула СУЕ, mm/h

Дата p.n., s.n., lymph., mon., eos., диагноза

11/10/08 7,5 1 15,5 63 13 7,5 4 здрави

19.12.08 6,8 0 28 55 6 11 2 здрав

29.01.08 8,5 1 28 55 6 10 3 високо

14.04.09 12,7 6 39 51 4 - 6 афтозен стоматит

03.06.09 10,6 0 20 67 12 1 2 здрав

07.06.09 10.8 8 41 46 5 0 6 ОРВИ

09.09.09 14.4 4 41 38 15 2 10 пиелонефрит, вулвит

02.11.09 27.9 24 45 27 4 - 26 фоликуларен тонзилит

фоликуларен

16.02.09 11 3 39 39 17 2 19 възпалено гърло, афтозен стоматит

засяга продължителността на епизода, който обикновено продължава 4-6 дни и отзвучава спонтанно. Няма специфични лабораторни критерии за диагностициране на синдрома на Маршал. Общият кръвен тест показва умерена левкоцитоза с неутрофилно изместване вляво, повишаване на ESR. Заболяването никога не води до образуване на амилоидоза на бъбреците или черния дроб.

Еднократно или двукратно предписване на преднизолон в доза 1-2 mg/kg перорално бързо спира пристъпите с изчезване на клиничната картина в рамките на няколко часа. Прилагането на глюкокортикоиди обаче може да не предотврати последващи атаки. Освен това се съобщава, че преднизолонът може да наруши вътрешния ритъм на заболяването и да увеличи честотата на пристъпите на треска. Днес най-ефективният метод за лечение на заболяването е тонзилектомията, която води до излекуване при 68-90% от пациентите. Болестта преминава спонтанно; само 3% от пациентите продължават да имат пристъпи на треска след достигане на зряла възраст.

От 10 март 2010 г. пациент Ю., на възраст 1,5 години, се наблюдава в педиатричното отделение на Детска градска болница № 1 в Казан. Причината за контакт с лекар са периодично повтарящи се краткотрайни епизоди на фебрилна температура, придружени от болки в гърлото и афтозен стоматит. Първият епизод на фебрилна температура със симптоми на афтозен стоматит е наблюдаван на 6-месечна възраст. С диагноза афтозен стоматит, пациентката е хоспитализирана за 9 дни в инфекциозна болница, където получава антибиотична терапия (цефазолин, цефтриаксон, амикацин) и локално лечение на стоматит. Няма ясен ефект от лечението с антибиотици. Треската беше спряна на 6-ия ден от лечението. Впоследствие, в продължение на 11 месеца, детето има 6 епизода на фебрилна треска с 288

повишаване на телесната температура до 40,0°C на интервали от 6-8 седмици.

При графично показване на епизодите на треска се обръща внимание на тяхната ясна периодичност и фиксирана продължителност. Майката на детето може доста точно да предвиди началото на следващия пристъп на болестта. Хематологичните изследвания, проведени по време на фебрилни епизоди, показват, че пристъпите на заболяването не са придружени от неутропения, а напротив, се характеризират с възпалителни промени, адекватни на състоянието под формата на левкоцитоза и изместване на неутрофилите „наляво“. ” с различна тежест (виж таблицата).

Бактериологична посявка на цитонамазка от гърло от 11 септември 2009 г.: няма посявка на флора от 16 февруари 2010 г. - ß-хемолитичен стрептокок 104 CFU. По време на последния епизод на лакунарна ангина (16.02.2010 г.) нивото на прокалцитонин в кръвта е 0,61 ng/ml. Изследвани са маркери на инфекциозни заболявания: Chl. trachomatis, цитомегаловирус (PCR) - отр. от 10.08.2009 г. гл. trachomatis, Micoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum IgG и IgM (ELISA) - отрицателни, Micoplasma hominis IgG - слабо положителни. от 11 октомври 2009 г

При постъпване в болницата (03.10.2010 г.) състоянието на детето е стабилно и задоволително. На скалпа има хемангиом с размери 2х2 см, останалите участъци от кожата са чисти, физиологични на цвят. Фаринксът не е хиперемиран, сливиците не са уголемени и отпуснати. Сърдечните тонове са ритмични и чисти. В белите дробове дишането е везикуларно, извършва се във всички полета, няма хрипове. Коремът е мек и неболезнен. Черният дроб се палпира по ръба на ребрената дъга, слезката не се палпира. Гърлен секрет - посявка Strp. Pyogenes. Ехокардиоскопия - отворен овален прозорец, сърдечните камери са оформени правилно. Преглед от УНГ лекар: появил се хроничен тонзилит, носителство на Strp.

pyogenes. Момичето е изписано с диагноза синдром на Маршал; хемангиоми на скалпа; Отворен овален прозорец. Препоръчва се наблюдение от имунолог, саниране на орофаринкса и повторна хоспитализация при следващ епизод на треска.

12 дни след изписването (приблизително 6,5 седмици след последния пристъп на заболяването) момичето отново развива фебрилна треска с повишаване на телесната температура до 39,3°C.

Проведени са изследвания: общ кръвен тест - левкоцитоза (12x109/l), изместване на неутрофилите вляво (p.n.n. - 10%, s.n.n. - 45%), ускорение на СУЕ (22 mm/час); Общ анализ на урината - без патологични промени. Биохимичен кръвен тест - чернодробни, бъбречни маркери, азотни отпадъци, показатели за минерална обмяна, билирубинов обмен, кръвни белтъци - в нормални граници. Повишени са нивата на острофазовите протеини (CRP - 30 mg/dl, фибриноген - 4,7 g/l), прокалцитонин - 0,2 ng/ml.

За диференциално-диагностична цел на момичето е предписан преднизолон в доза от 10 mg перорално (със скорост 1 mg / kg) еднократно. Антибиотици и антипиретици не са използвани. След предписване на преднизолон се отбелязва бързо облекчаване на основните прояви на заболяването. Телесната температура се нормализира 3 часа след приема на преднизолон и треската не се повтори по-късно. Гнойът на сливиците изчезна след 5-6 часа, а хиперемията на фаринкса изчезна 12 часа след предписването на преднизолон.

Въз основа на различната честота и фиксирана продължителност на пристъпите на заболяването, неефективността на антипиретиците и антибиотиците при контролиране на основните прояви, характерната клинична картина (краткотрайни епизоди на треска, 4 епизода на остър тонзилит и 2 афтозен стоматит), липса на ясна връзка с инфекциите, ефективността на ниски дози преднизолон при спиране на болки в гърлото без антибиотици и антипиретици

поставена е коригирана диагноза: синдром на Маршал; хемангиоми на скалпа; отворен овален прозорец.

За да се определят по-нататъшни тактики за управление и да се определи възможността за извършване на тонзилектомия, пациентът е насочен за консултация в амбулаторното отделение на Руската детска клинична болница (Москва).

Даденият клиничен пример илюстрира възможностите за диагностициране на периодични синдроми, основани преди всичко на задълбочен анализ на клиничната картина и историята на заболяването. Периодичните синдроми като заболявания са много редки, но те не са казуистични и основната информация за характерните прояви на тези синдроми трябва да бъде в „базата от знания“ на педиатъра.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арутюнян В.М., Акопян Г.С. Периодично заболяване (етиопатогенетични и клинични аспекти). - М .: MIA, 2000. - 304 с.

2. Барабанова О.В., Коноплева Е.А., Продеус А.П., Щербина А.Ю. Периодични синдроми // Труд. търпелив. - 2007. - № 2 - С.46-52.

3. Салихов И. Г. и др.. Треска с неизвестен произход / Учебник. надбавка. - Казан: Издателство KSMI, 1993. - 94 с.

4. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, et al. Актуализация на лечението на PFAPA-синдрома: доклад за пет случая с преглед на литературата // Ann. Otol. ринол. ларингол. -

2003. - Том 112. - С. 365-369.

5. Drewe E, Huggins M.L., Morgan A.G., et al. Лечение на бъбречна амилоидоза с етанерцепт при периодичен синдром, свързан с рецептор на фактор на туморна некроза // Ревматология. -

2004. - кн. 43 (11). - P.1405-1408.

6. Федер Х.М. Периодична треска, афтозен стоматит, фарингит, аденит: клиничен преглед на нов синдром // Curr. мнение Pediatr. - 2000. - Т.12. - С.253-256.

6. Galanakis E., Papadakis C.E., Giannoussi E., et al. PFAPA синдром при деца, оценени за тонзилектомия // Арх. дис. дете. - 2002. - Т.86. - С.434-435.

© 19. „Казан мед. ж.”, №2.

Сред заболяванията, които се характеризират с привидно непровокирани пристъпи на треска, има синдром на Маршал, който се проявява при деца в продължение на няколко години (средно от 4,5 до 8 години).

Патологията, описана в статия в The Journal of Pediatrics преди почти 30 години от четирима американски педиатри, е кръстена на първия съавтор, лекар от Детската болница във Филаделфия Гари Маршал.

В английската медицинска терминология синдромът на Маршал се нарича PFAPA синдром - периодична треска с афтозен стоматит, фарингит и цервикален лимфаденит, т.е. възпаление на лимфните възли на шията.

, , ,

Код по МКБ-10

D89.9 Нарушение, включващо имунния механизъм, неуточнено

Епидемиология

Точното разпространение на този синдром в общата популация не е известно; При момчетата синдромът на Маршал се среща малко по-често, отколкото при момичетата (в 55-70% от случаите).

Първото начало обикновено е на възраст между две и пет години (около три години и половина), въпреки че може да се появи и по-рано. Проявите на синдрома (атаката) при повечето пациенти продължават от пет до седем години и спонтанно престават при достигане на десетгодишна възраст или в юношеска възраст.

Причини за синдрома на Маршал

Доста дълго време периодично възникващата фебрилна температура при деца със симптоми на възпаление в гърлото, устата и шията се смяташе за идиопатично състояние. Тогава причините за синдрома на Маршал започват да се свързват с наследствени генетични мутации, но специфичният ген все още не е окончателно идентифициран. Педиатрите обаче вземат предвид фамилната анамнеза и склонността на кръвните роднини към възпаление на дадена локализация и треска: според някои данни положителна фамилна анамнеза се открива при 45-62% от пациентите. И в такава предразположеност се виждат реални рискови фактори за проява на PFAPA синдром.

Генетичните причини за синдрома на Маршал, известни в съвременната клинична педиатрия, се крият в нехарактерното активиране на двете форми на имунен отговор - вроден и адаптивен по време на инфекции - както и в промени в природата или кинетиката на имунния отговор. Патогенезата на синдрома на Маршал обаче не е напълно изяснена, тъй като се разглеждат две версии: активиране на имунната система по време на повтарящи се инфекции и нарушение на механизмите на самия имунен отговор. Първата версия е очевидно несъстоятелна, тъй като последните микробиологични изследвания показват противоречиви серологични резултати и липса на отговор на антибиотично лечение.

Що се отнася до проблемите с механизма на имунния отговор, има връзка с дефекти във вродените имунни протеини. По време на всяко избухване на този синдром броят на активираните Т-клетки или антитела (имуноглобулини) в кръвта не се увеличава, а нивото на еозинофилите и лимфоцитите често се намалява. От друга страна, през същите тези периоди има активиране на производството на интерлевкин IL-1β (който играе важна роля в инициирането на треска и възпаление), както и възпалителни цитокини (гама интерферон, тумор некрозис фактор TNF -α, интерлевкини IL-6 и IL-18). И това може да е следствие от свръхекспресия на гените CXCL9 и CXCL10 на 4-та хромозома.

Основната мистерия на синдрома на PFAPA е, че възпалителният отговор няма инфекциозни тригери и какво причинява генната експресия е неизвестно. Официално синдромът на Маршал е заболяване с неизвестна етиология и неясна патогенеза (по МКБ-10 клас 18 - симптоми и аномалии, които не са класифицирани в други класове; код - R50-R610). И ако по-рано беше класифицирано като спорадично заболяване, сега има основания, потвърдени от изследвания, да се счита за рецидивиращо, тоест периодично.

, , , , ,

Симптоми на синдрома на Маршал

Първите признаци на атаки при синдрома на Маршал - които според клиничните наблюдения се появяват на всеки 3-8 седмици - са внезапна треска с пикове на телесната температура до +38,8-40,5 ° C и втрисане.

Може да има и продромални симптоми на синдрома на Маршал, които се появяват около ден преди повишаването на температурата под формата на общо неразположение и главоболие. След това се появява възпаление на лигавицата в устата с малки, безболезнени афти (средно при 55% от пациентите). Възпаленото гърло (понякога с ексудация) има вид на фарингит - възпаление на фарингеалната лигавица. Има болезнено подуване на лимфните възли на шията, както при лимфаденит. Трябва да се има предвид, че целият комплекс от симптоми се наблюдава в 43-48% от случаите.

Няма други симптоми, като ринит, кашлица, силна коремна болка или диария, при синдрома на Маршал. Треската може да продължи от три до четири дни до седмица, след което температурата рязко се нормализира и всички прояви изчезват.

В същото време децата в периодите между пристъпите на треска са напълно здрави и нямат никакви отклонения в общото развитие. Според клиничните проучвания няма последствия и усложнения от синдрома на PFAPA (или все още не са идентифицирани).

Диагностика на синдрома на Маршал

Днес синдромът на Маршал се диагностицира въз основа на типична клинична картина. Тестовете са ограничени до общ кръвен тест.

За да облекчите тревогите на родителите, да избегнете ненужни и скъпи изследвания и да предотвратите потенциално вредни лечения, ето критериите за диагностициране на синдрома на PFAPA:

• наличието на повече от три регистрирани редовни случая на треска с продължителност не повече от пет дни, настъпващи на равни интервали;
• наличието на фарингит с лека лимфаденопатия на шията и/или афтозни язви по устната лигавица;
• липса на аномалии в развитието и нормално здравословно състояние между епизодите на заболяването;
• бързо отзвучаване на симптомите след еднократна употреба на кортикостероиди.

, , , , ,

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на този синдром включва други заболявания с периодични трески: фамилна средиземноморска треска, автоимунна болест на Behcet, циклична неутропения (с триседмичен цикъл и обширно увреждане на тъканта на венците), ювенилен ревматоиден артрит (болест на Still). Трябва да се изключат инфекции на горните дихателни пътища и фарингит, тонзилит, лимфаденит и афтозен стоматит, причинени от бактерии.

Важно е да се разграничат синдромът на Маршал и синдромът на вроден хипер-имуноглобулин D (синдром на дефицит на мевалонат киназа) при деца от първата година от живота, при които периодичните пристъпи на треска - в допълнение към симптомите, присъщи на синдрома на PFAPA - са придружени от коремна болка болка, увеличен далак, повръщане, диария, болка и подуване на ставите; От много ранна възраст такива деца имат изоставане в развитието и зрителни увреждания.

Лечение на синдрома на Маршал

Педиатрите все още не са постигнали консенсус относно това какво трябва да бъде лечението на синдрома на Маршал.

Основната лекарствена терапия е симптоматична и се състои от еднократни дози глюкокортикоиди. Така че, за облекчаване на треска, бетаметазон или преднизолон се предписват за синдрома на Маршал. Таблетките преднизолон се приемат перорално веднага в началото на треската - в размер на 1-2 mg на килограм телесно тегло на детето (максималната доза е 60 mg); бетаметазон – 0,1-0,2 mg/kg.

GCS, които имат имуносупресивен ефект, са противопоказани при тежък захарен диабет, хиперкортизолизъм, гастрит, възпаление на бъбреците, в периода след ваксинацията и при отслабени деца. Най-честият страничен ефект от лечението с преднизон е тревожност и нарушения на съня, така че трябва да се приема няколко часа преди лягане. На третия или четвъртия ден от пристъпа дозата може да се намали до 0,3-0,5 mg/kg (веднъж дневно).

Клиничният опит показва, че антипиретиците, по-специално нестероидните противовъзпалителни средства, помагат само за намаляване на температурата и са неефективни в борбата с други симптоми. При симптоматично лечение на този синдром е важно да се оценят рисковете, свързани с възможни нежелани реакции. Така че, преди да използвате дори таблетки за смучене за възпалено гърло, трябва да се консултирате с Вашия лекар. По-специално се препоръчва да изберете тези, които не съдържат антибиотици, тъй като антибактериалните средства нямат ефект върху синдрома на Маршал.

Децата със синдром на Маршал се нуждаят от витамини, особено калциферол (витамин D), който - в допълнение към ролята си в калциевата хомеостаза и костния метаболизъм - може да действа като имунорегулиращ фактор.

(PFAPA синдром) е заболяване предимно в детска възраст, включващо периодична треска, афтозен стоматит, фарингит и цервикална лимфаденопатия. Симптомите включват редовно повтарящи се епизоди на треска над 39˚C, възпалено гърло, улцеративни лезии на устната лигавица и увеличени цервикални лимфни възли. Диагнозата се поставя въз основа на клиничен преглед, кръвни изследвания, култури от гърлен секрет и изключване на други възможни причини за рецидивираща треска. Лечението е ограничено до глюкокортикоиди или антипиретици, тъй като антибиотиците и антивирусните средства са неефективни. В редки случаи се извършва тонзилектомия.

МКБ-10

D89.9Нарушение, включващо имунен механизъм, неуточнено

Главна информация

Усложнения

Не са описани усложнения на синдрома на Маршал. Не са провеждани дългосрочни проучвания при пациенти. Въпреки това, на фона на афтозен стоматит и фарингит, може да възникне вторична инфекция, която може да доведе до развитие на тонзилит, ретрофарингеален абсцес, отит, гноен медиастинит. Продължителният възпалителен процес увеличава риска от амилоидоза. В допълнение, повтарящите се епизоди на треска са изтощителни, принуждават детето да отсъства от училище и могат да доведат до академичен провал.

Диагностика

За диагностициране на синдрома на PFAPA се използват диагностичните критерии, предложени от Marshall (1987): редовно повтарящи се трески от ранна възраст (започвайки от 2-5 години); наличието на един от следните клинични признаци: афтозен стоматит, цервикален лимфаденит, фарингит; напълно асимптоматичен интервал между епизодите на треска; нормално физическо и нервно-психическо развитие на детето; липса на циклична неутропения. Понастоящем няма специфични тестове за диагностициране на синдрома на Маршал. Диагностичното търсене включва:

• Консултация с педиатър, ревматолог. Извършва се подробно събиране на анамнезата на пациента: история на бременността и раждането на майката, наследственост, хранителни навици, растеж, развитие на детето, минали заболявания, информация за ваксинация, наличие или липса на контакт със заразно болни. Изследват се лигавиците на бузите, фаринкса и сливиците; аускултация на сърцето, белите дробове, измерване на кръвно налягане, пулс; палпация на корема, лимфни възли.
• Клинични и биохимични изследвания. В периода на треска общият кръвен тест разкрива левкоцитоза с повишаване на неутрофилите и ускоряване на ESR. В периодите между пристъпите всички възпалителни параметри се нормализират. Също така, по време на атаки нивото на С-реактивния протеин се повишава, чернодробните ензими не се променят. 25-OH кръвен тест може да открие дефицит на витамин D3-холекалциферол. IgG, IgA, IgM, IgD, прокалцитонин, антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор остават нормални дори при повишаване на телесната температура.
• Допълнителни изследвания. За изключване на инфекциозния характер на треската се извършва посявка на секрет от горните дихателни пътища за микрофлора и чувствителност към антибиотици, посявка на урина и кръв за стерилност (на височина на треска), рентгенография на гръдни органи и параназални синуси. При синдрома на Маршал при тези изследвания не се откриват патологични промени.

Диференциалната диагноза на синдрома на Маршал се извършва със следните нозологии: рецидивиращ тонзилит, инфекциозни заболявания, ювенилен идиопатичен артрит, циклична неутропения, фамилна средиземноморска треска (FMF), синдром на хиперглобулинемия D, болест на Бехчет.

Лечение на синдрома на Маршал

Методите на лечение все още са предмет на дебат. Антибиотичната терапия, употребата на антивирусни и антихистаминови лекарства не са ефективни; НСПВС имат само краткотраен антипиретичен ефект. Към днешна дата следните са успешно използвани за лечение на PFAPA синдром:

• Кортикостероиди. Една или две дози преднизолон (1-2 mg/kg), бетаметазон (0,1-0,2 mg/kg) могат рязко да спрат пристъпите на треска в рамките на няколко часа. Отстраняването на други свързани симптоми отнема повече време. Стероидите се използват само по време на атаки, посочените дози не предизвикват токсични ефекти. Глюкокортикоидната терапия може да съкрати интервала между пристъпите, но не предотвратява рецидивите.
• Колхицин.Може да бъде ефективен за предотвратяване на чести епизоди на треска; не повлиява хода на фебрилния период. Страничен ефект са стомашно-чревни разстройства (в 20% от случаите). Има няколко проучвания на това лекарство, повечето от които в Израел, където голяма част от пациентите носят патогенни варианти на MEFV.
• Циметидин. При проучвания с малки групи, приблизително една четвърт от пациентите (24-27%) са имали пълно отзвучаване на епизодите на треска, докато са го приемали, а други 24-32% съобщават за частична ефективност с намаляване на честотата или тежестта на пристъпите.
• Анакинра. Понастоящем рекомбинантните антагонисти на рецептора на интерлевкин-1β (анакинра) се разглеждат като експериментална терапия и се провеждат проучвания на тази група лекарства. Всички пациенти показват клинично подобрение и намаляване на нивото на цитокините в кръвта.
• Отстраняване на сливиците.Това е радикален метод, който води до пълно възстановяване. Операцията трябва да се извършва само в случаи на непоносимост или неефективност на стандартната лекарствена терапия поради определени рискове от инвазивна интервенция (кървене, усложнения от анестезия).

Прогноза и профилактика

Всички прояви на синдрома на Маршал обикновено преминават спонтанно преди юношеството. Фатални последици и сериозни усложнения не са описани в литературата. Въпреки благоприятната прогноза, при поява на подобни оплаквания е необходимо да се свържете с детски специалисти (педиатър, отоларинголог, зъболекар) за преглед, диагностика и избор на адекватна терапия. Няма специфични методи за превенция. Пациентите, страдащи от този синдром, се препоръчват през зимата да използват витамин D3 в доза от 400 IU.

Синдром на Маршал- рядка патология, която се диагностицира при деца под шест до седем години.

В европейските медицински справочници това заболяване се нарича PFAPA синдром. Проявява се с появата на периодични атаки, придружени от фарингит.

Обща информация за патологията

Синдром на Маршал до момента не е достатъчно проучен.

Периодите на заболяване се редуват с периоди на здраве, през които няма значими симптоми и децата не изостават в развитието.

Характеристиките на редуването са индивидуални: Някои деца изпитват симптоми на всеки три до четири седмици, докато други изпитват симптоми на всеки два месеца.

Един от характерните признаци на патология, в допълнение към редуването на периоди на заболяване и здраве, е липсата на отговор към антибиотиците, поради което за лечение на заболяването се използват други лекарства.

Най-често синдромът на Маршал се открива при деца на възраст от две до пет години, продължава от пет до осем години и изчезва сам до юношеството.

Причини за възникване и рискови групи

Точните причини за заболяването неизвестен. При синдрома на Маршал се активират и двата вида имунен отговор: адаптивен и вроден.

Предполагаеми причини за патологията:

В риск са:

1. Деца, чиито близки роднини също са били диагностицирани с това заболяване. 45-60% от пациентите имат фамилна анамнеза за други случаи на синдром на Маршал.
2. Мъжки деца.При момчетата PFAPA синдром се развива в 55-70% от случаите.

Симптоми на патология

Основните симптоми на патологията:

Характеристиките на симптомите са напълно индивидуални и сравнително ясни признаци на синдрома на Маршал са само периодични обостряния, болки в гърлото и висока температура.

Усложнения

Заболяването не води до отклонения в интелектуалното и физическо развитие на детето, други усложнения също са изключително редки.

Основните усложнения на синдрома на Маршал:

1. . Той придружава болка в корема и е опасен поради появата на силна болка, така че по време на обостряне на детето трябва да се дават чести и много течности.
2. Спад в концентрацията на неутрофилите, което води до намаляване на качеството на имунната защита и добавяне на различни инфекциозни заболявания, чиито причинители могат да бъдат гъбички, бактерии, вируси и други микроорганизми.
3. . Ако възпалението засегне ставите, това може да доведе до развитие на артрит, който е придружен от болка в ставите и затруднено движение.
4. Неврологични разстройства.Общото отслабване на детето води до появата на неврологични симптоми: той може периодично да губи съзнание, да страда от остри мигреноподобни главоболия и световъртеж. Тези признаци могат да присъстват извън периодите на обостряне.

Можете да научите за методите на лечение на синдрома на Kartagener при деца от нашия.

Диагностика

Експертите диагностицират синдрома на Маршал въз основа на характеристиките на симптомите. При диагностицирането, лечението Лекарят обръща внимание на следните признаци:

• ясно редуване на периоди на заболяване и периоди на здраве;
• продължителността на екзацербациите продължава от два до пет до седем дни;
• ниска чувствителност към антибиотична терапия;
• липса на патологии в развитието на детето;
• характеристики на проявата на заболяването;
• изчезване на симптомите след прилагане на кортикостероидна терапия.

Показано комплекс от кръвни изследвания.

При него по време на екзацербации се повишава концентрацията на левкоцити и имуноглобулини, принадлежащи към клас А, и се отбелязва повишаване на ESR.

Нивата на С-реактивен протеин и фибриноген също са повишени. Всичко това показва наличието на дете в тялото възпалителна реакция.

важно диференциратСиндром на Маршал с други заболявания, при които има и пароксизмален ход с повишаване на температурата и други характерни симптоми:

• болест на Бехчет;
• Болест на Still;
• циклична неутропения;
• хипер-IgD синдром;
• фамилна средиземноморска треска;
• редица заболявания на горните дихателни пътища.

Следователно, редица диагностични мерки могат да се добавят прегледикоито се провеждат при съмнение за наличие на изброените заболявания. Детето може да се нуждае от консултация със специалист по инфекциозни заболявания, ревматолог, невролог и други специалисти.

В някои случаи диагностицирането на патологията става трудно и родителите на детето са принудени да се консултират с няколко специалисти от същия профил.

Идентифицирането на гена, свързан с патологията, позволи генетичен анализ, което опростява процеса на диагностика.

Възможности за лечение

Характеристики на терапиятаса тясно свързани със симптоматичните прояви на заболяването.

Ако патологията се проявява сравнително леко, интензивно, изпълнено с усложнения, лечението със стероидни лекарства може да не се извършва.

Използват се следните групи лекарства:

1. Нестероидни антипиретици.Те имат ниска степен на ефективност, но в повечето случаи могат временно да намалят температурата, което позволява на детето да се почувства по-добре. Тези лекарства не повлияват процеса на възпалителни реакции. Предимството им е, че имат много по-малко странични ефекти от кортикостероидните лекарства. Примери за лекарства: ибупрофен, парацетамол.
2. Глюкокортикоиди.Стероидните лекарства са много ефективни при лечението на PFAPA синдром, но имат редица строги противопоказания и тежки странични ефекти. Стероидните хормони се произвеждат от надбъбречните жлези и влияят върху хода на много метаболитни процеси в човешкото тяло, имат противовъзпалителен ефект, намаляват продължителността на обострянето и бързо подобряват състоянието на детето. Противопоказан при нарушена бъбречна функция, диабет, прекомерна концентрация на стероидни хормони, гастрит, в първите дни след ваксинацията. Те трябва да се приемат 5-7 часа преди заспиване, за да не предизвикват безсъние. Примери за лекарства: преднизолон, бетаметазон. Дозировката се определя от лекуващия лекар в зависимост от симптоматичните прояви.
3. Витамини и минерали.На децата се предписват витаминни комплекси и комплекти витамин D, които включват допълнителни елементи, които подобряват процеса на неговото усвояване. Също така се препоръчва да се коригира диетата на детето, така че да съдържа всички необходими витамини и минерали.

Оказва благоприятен ефект върху хода на заболяването отстраняване на сливиците.

Доктор Комаровскизаявява, че тонзилектомия трябва да се извърши, когато има ясни индикации, които включват синдром на Маршал.

Отстраняването на сливиците елиминира повтарящи се пристъпи при 70% от болните деца, така че тази процедура е включена в процеса на лечение, особено ако консервативната терапия е неефективна.

Отстраняване на сливицитене може да се извършва, ако възпалителният процес в сливиците по време на екзацербации е лек.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за синдрома на Маршал е благоприятна: повечето деца имат това заболяване спира след тонзилектомия, а при останалите 30% от пациентите всички симптоми също изчезват с времето. В някои случаи може да е налице остатъчно неврологично увреждане.

Предотвратяването на синдрома на Маршал е трудно, като се има предвид, че процесите на развитие на това заболяване не са напълно проучени.

Ако има случаи на тази патология в семейството на детето, за родителите е важно дали има специфични симптоми уведомете лекуващите лекариза това, за да опростите процеса на диагностика.

Седем признака на синдрома на Маршал в това видео:

Молим Ви да не се самолекувате. Запишете си час за лекар!

Наричан още синдром на Маршал, това е една от най-редките и най-малко проучени детски болести. Какво представлява синдромът на Маршал при деца и как се лекува, ще обсъдим в тази статия.

Произход на болестта

Първите случаи на огнища на синдрома на Маршал са документирани през 1987 г. По това време медицината разполага с информация за дванадесет подобни прецедента. Всички случаи са имали подобен ход на заболяването: като правило това са били периодични пристъпи на треска, при които пациентите са имали стоматит и подуване на цервикалните лимфни възли. В английската версия този синдром има име, съставено от главни букви на основните симптоми. Във Франция е кръстен на маршала. Синдромът получи подобно наименование в домашната медицина.

Симптоми

Докато изучават това заболяване, френски изследователи установиха, че това заболяване най-често засяга деца на възраст от три до пет години.
Основните известни прояви на болестта сега са редовни, но редки, обикновено веднъж или два пъти месечно, температурни колебания. В този случай детето изпитва симптоми на настинка като подуване на лимфните възли на шията и под долната челюст, както и възпалителни процеси в устата и гърлото. Установено е, че появата на това заболяване при деца няма нищо общо с тяхната националност, пол или друга принадлежност. Проявите на синдрома също нямат ясно определена географска област.

Прогнозата на експертите

Най-често симптомите могат да продължат от четири до осем години, през които синдромът на Маршал периодично се повтаря в типичните си прояви. Признаците на заболяването след края на острия ход на заболяването обикновено изчезват без следа. Развитието на детето не спира и не се забавя по време на заболяването.
Лекарите отбелязват, че прогнозата за деца, които са претърпели тази диагноза, е положителна. След пълно възстановяване се наблюдава пълна липса на рецидиви и по-нататъшно нормално физическо, психическо и неврологично развитие на детето.

Облекчаване на симптомите

Един от най-важните признаци на синдрома са пристъпите на много висока температура. Обикновено варира от тридесет и девет градуса и повече. Понякога показанията на термометъра могат да достигнат тридесет и девет и пет, а дори по-рядко - стойности над четиридесет.
Обикновено използването на каквито и да било средства за понижаване на температурата няма значителен ефект при лечението на болестта на Маршал. Синдромът може да бъде спрян само с комплексно лечение. По правило това е терапия с лекарства, съдържащи хормони.

Странични симптоми

В допълнение към горепосочената треска, общо депресивно състояние, типично за всяко сериозно заболяване, може също да показва заболяване като синдром на Маршал при деца. Диагнозата при деца е трудна поради изобилието от известни на науката симптоми, подобни на други настинки. Пациентите могат да изпитат слабост и повишена агресивност. Освен това много често детето, освен висока температура, изпитва треперене, болки в мускулите, костите и ставите. Много пациенти също се оплакват от силно главоболие с болестта на Маршал. Синдромът може да причини и коремна болка, а повръщането е още по-рядко.

Въпреки че симптомите на синдрома на Маршал са много подобни на тези при настинка, обикновено не се откриват други признаци на инфекция. Понякога някои деца могат да получат дразнене и зачервяване на лигавицата на окото, както и сълзене, кашлица, назална конгестия и секреция. Нервни разстройства и алергични реакции, както и други симптоми не са забелязани.

Прогресиране на екзацербацията

Треската обикновено притеснява детето за около три до пет дни. Въпреки това, дори по време на треска, не всяко дете изпитва целия комплекс от симптоми, които се считат за типични за тази болест на Маршал. Най-често синдромът засяга лимфната система в областта на шията. В този случай възлите се подуват до четири до пет сантиметра, стават плътни и дори леко болезнени. В повечето случаи подуването на възлите става забележимо с просто око, което се превръща в най-честата причина за посещение на лекар. Обикновено лимфните възли, разположени в други части на тялото, не претърпяват промени при това заболяване.

Свързани симптоми

Като правило, в допълнение към реакциите от лимфната система, детето изпитва дразнене в гърлото, обикновено под формата на фарингит или тонзилит. Може да протича в лека форма, но има случаи, когато заболяването се проявява като тежък налеп върху едната или двете сливици. В медицинската практика дори са известни случаи във връзка с това заболяване. Данни на гръцки учени показват, че тридесет процента от децата със симптоми на синдрома на Маршал са сред тези, които са преминали тази процедура. В същото време техните американски колеги съобщават за двадесет и две от сто и седемнадесет деца, които са претърпели операция с персистиращ тонзилит и наличието на други синдроми на Маршал. Петима от тях са имали всички известни на науката симптоми на това заболяване. Всички деца, освен възпалени сливици, страдаха от зачервяване на фаринкса, но степента на развитие на тонзилита беше различна за всички.Имаше деца без особена плака, но имаше и по-тежки форми на това заболяване. Като правило, след преминаване на обострянето, сливиците намаляват по размер и вече не притесняват детето. Възпалението също изчезва от само себе си.

По-рядко, освен възпаление на лимфните възли и сливиците, при деца се наблюдава дразнене на устната лигавица. Среща се в три до седем от десет случая.

Трудности при диагностицирането

Проблемът при поставянето на диагнозата е свързан с факта, че при малки деца е много трудно да се открият всички признаци, необходими за диагностициране на такова сложно заболяване като синдрома на Маршал. Диагнозата често е трудна, тъй като дете на възраст от три до пет години едва ли ще се оплаче на родителите си от главоболие или дискомфорт в областта на сливиците. Освен това понякога признаците на заболяването не се появяват наведнъж или след определен период от време.

Лабораторните изследвания обикновено показват повишено ниво на утаяване на червените кръвни клетки в кръвта на пациента, както и възможно отражение на възпалителни процеси под формата на повишено ниво на бели кръвни клетки. Възможни са и други промени в процента на протеините в плазмата. По правило такива скокове в отделните кръвни елементи бързо се нормализират. В допълнение към горните промени в състава на плазмата, не са открити други характерни за този синдром признаци.

Лечение

Науката все още няма консенсус относно лечението на деца, диагностицирани със синдром на Маршал. Лечението на отделни симптоми, като температура, хрема, няма ефект. Обикновено приемането на антипиретици за облекчаване на обичайните симптоми на заболяването като треска, главоболие и втрисане не е достатъчно. На свой ред статистиката твърди, че това е достатъчно за възстановяване.Анализът на следоперативния период показва, че в седем от десет случая ектомията напълно спира хода на заболяването. Не всички изследователи обаче са съгласни, че такава терапия има толкова силен ефект върху оздравяването

Друг начин за лечение на синдрома е използването на лекарство като циметидин. Както показва практиката, той е в състояние да възстанови баланса между Т-хелперите, както и да блокира рецепторите на Т-супресорите. Това лечение подобрява възстановяването при три четвърти от пациентите, но такава терапия не се използва широко.
Друг метод на лечение е използването на стероиди. Това лечение е ефективно на всяка възраст, когато се открие синдром на Маршал. При деца лечението се състои в използване на натоварваща доза или курс за няколко дни. Обикновено такива процедури помагат да се отървете от треска, но не изключват повторни атаки. Въпреки съществуващото противоположно мнение, че стероидите могат да съкратят периода на ремисия, такава терапия е най-разпространена сред специалистите. Като лечение изборът най-често пада върху лекарството преднизолин, което се прилага на детето в размер на 2 милиграма на килограм телесно тегло. Струва си да се има предвид, че само лекар трябва да избере стероид и да предпише неговата доза!